WFU

網站頁籤

2021年2月15日 星期一

乳癌賀爾蒙治療(2020)





乳癌已經躍居為全世界最常見的癌症,乳癌的病人經由切片或是手術,可以得知病人的腫瘤型態,進而可以根據報告而去運用不同的藥物來治療癌症。


只要病理報告當中雌激素受體(ER)或黃體激素受體(PR)有陽性表現,病人就可以使用賀爾蒙藥物來治療。近8成的乳房病人,至少有一個受體為陽性表現,代表有8成的病患需要使用賀爾蒙相關藥物來進行治療。


病人如果腫瘤為第二型人類表皮生長因子受體(HER-2)陽性,則需要考慮使用標靶藥物治療(賀癌平、賀疾妥等),這樣的病人約佔台灣乳癌病人25%。三陰性乳癌(沒HER-2、ER、PR表現的病人)則以化療及免疫藥物治療為主,三陰性乳癌佔約10%的台灣乳癌病患人數。單純需要賀爾蒙或化療治療的病患則約是整體乳癌的2/3。



早期乳癌不一定要化療


當病患得到乳癌後,有些病患會直接當面拒絕任何治療,有時候他們只是害怕要接受化療。隨著時代的進步,我們慢慢可以根據一些當初拒絕化療病患,長期跟有接受化療病患相互表較,而得到一些結果,並不是每個賀爾蒙陽性的病患都需要接受化療。

當腫瘤大小較小、並且沒有淋巴結轉移的早期乳癌患者,且非三陰性乳癌或HER-2陽性的乳癌患者,可以藉由ER、PR表現強弱、癌症生長指數(Ki-67)等,評估乳癌復發的風險,來決定是否接受化療。

隨著科技進步,有許多基因檢測的公司,可以分析乳癌的基因,來區分出復發風險的高低,據此來輔助病人是否需要進行化療。但是有的公司分析後只分低分險、高風險,有的還多了一個中度風險,這時候中度風險是否要進行化療就變得相當困擾,尤其基因檢測是10多萬的自費項目,卻得出跟原本檢測前一樣模糊的答案,讓臨床醫師及病人變的進退兩難。或許等基因檢測更加成熟時,這樣的困擾就會減少。




賀爾蒙陽性的病人,約略半數的病人是在發病後5年腫瘤復發,超過10年後復發的病患也不少見,這也是為何現在賀爾蒙治療從原本建議吃藥5年延長到10年的原因,可以減少病患復發的機會。


停經前後用藥大不同


19世紀末有醫師發現切除卵巢後,對於控制乳癌疾病的進展有幫助,後續接著發現,雌激素會刺激乳癌細胞的增長,因此減少雌激素產生或是阻斷雌激素跟雌激素接受體結合,就是常見治療賀爾蒙陽性乳癌的方式。

泰莫西芬(Tamoxifen)是個使用超過50年的藥物,可以提升賀爾蒙陽性乳癌患者的治療效果,不管是早期乳癌或轉移性乳癌皆可以使用。泰莫西芬可能會造成血栓形成、子宮內膜增生甚至 早期子宮內膜癌的產生,應此需要定期至婦產科追蹤檢查。

在乳癌新藥蓬勃發展之前,泰莫西芬是除了切卵巢這種激烈手段外,乳癌賀爾蒙治療的唯一選擇,從停經前到停經後的乳癌患者都證實是有效果。

停經前婦女,女性賀爾蒙的主要來源為卵巢,而停經後,女性賀爾蒙主要來自於肌肉、肝臟、脂肪、及乳癌細胞,因此在停經後的乳癌患者,發現使用芳香環轉化酶抑制劑(AI),來抑制周邊組織產生雌激素,可以產生比泰莫西芬更好的乳癌治療效果。所以停經後的乳癌患者,可以使用AI來治療乳癌。

年紀較輕的女性乳果得到乳癌,往後復發的機率,會比停經後的患者高,因此有研究發現,讓年輕的女性使用停經針,進入停經狀態,這時候不管使用泰莫西芬或AI的治療效果都比單用泰莫西芬或AI好。而使用AI藥物加上停經針,又比泰莫西芬加上停經針治療效果更好。AI藥物本身就容易造成骨質疏鬆、關節疼痛,如果加上停經針,就要更小心骨質疏鬆的問題。




復發、轉移性乳癌


乳癌篩檢的普及、民眾健康觀念的提升,乳癌有約略8成是在早期被診斷出來,只有不到3%的病患是一開始就被診斷為第四期乳癌(晚期),腫瘤細胞可能已經轉移到肝、肺、骨頭,治療上就會相對比較棘手。

許多病患是治療過後,乳癌復發,甚至發現有遠處器官轉移。通常復發的高峰,會發生在疾病診斷後的2-3年,如果賀爾蒙藥物只使用5年,7-8年後也會有另一個復發的高峰期。所以乳癌是需要長期服藥長期追蹤的癌症。

對於轉移性乳癌,一開始如果使用賀爾蒙藥物,治療效果不會比化療差,甚至有的研究發現還更好。因此一開始或許可以考慮先使用賀爾蒙藥物,把化療放到晚一點再看病況來使用。轉移性乳癌,賀爾蒙藥物使用上常常是多種藥物合併使用,避免腫瘤產生抗藥性而導致需要使用緩和性化學治療(Palliative chemotherapy)。

女性賀爾蒙可以藉由細胞週期激素4/6 (CDK4/6),來增加乳癌細胞的增長速度。透過愛乳適、擊癌易(細胞週期激素4/6 抑制劑),搭配賀爾蒙藥物,可以明顯增加疾病的控制。現在已經是晚期乳癌的標準治療之一。

法洛德(Fulvestrant)可以跟雌激素接受器結合,使雌激素無法刺激乳癌細胞增生。法洛德跟賀爾蒙藥物或CDK4/6抑制劑合併使用可以有更好的治療效果。目前法洛德為自費藥物,所以可以考慮自費使用增強療效。

癌伏妥(Everolimus)是一抑制mTOR蛋白的口服標靶藥物,愛克利( Alpelisib)為針對PIK3CA基因突變的抑制劑。癌伏妥及愛克利都可以搭配原有的賀爾蒙藥物來治療乳癌。如果賀爾蒙及針對賀爾蒙的標靶藥物治療無效,那就要考慮使用化療來控制疾病的進展。




延伸閱讀: