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2021年9月27日 星期一

早期乳癌不化療,還能怎麼做?


 



在原本公費下鄉的小鎮待了一陣子,沒想到該偏鄉有旅居美國的台灣人,因為罹患乳癌,因為語言不通,無法與當地醫師有良好互動,因此轉輾跟我聯繫上。沒有問過過多的私人細節,只是了解她所接受過的治療、以及醫師建議她的治療選擇。


一般認為,美國醫療水平應該是世界首屈一指的,尤其我們常常跟隨美國幾間舉世聞名的醫院、醫師所建議的方式去治療病人,不少台灣的醫師也都是到美國去進修,把更先進的醫療知識、技術帶回台灣。


然而該位女士治療方式真的令人大開眼界。在看到美國醫師發出來的病理報告,確實是鉅細靡遺,台灣在健保給付制度下,每個醫師能分給病人的時間被壓縮到極致,多數醫師無法花上半個小時來謄打一份報告(看起來那份報告長度、內容推估,不包含看病理切片的時間)。





治療過程


該位女士約略50歲,為停經前狀態,經過診斷為乳癌後,在今年的夏天在田納西州的一家醫學中心,接受了全部乳房切除手術加上前哨淋巴結切片手術。會接受全部乳房切除手術,是因為醫師認為亞洲人乳房太小,不適合保留乳房。

事實上現在放射線治療技術進步,應該要給病患全部乳房切除或是乳房部分切除加上放射線治療的選擇,後來腫瘤大小也只有約略一公分,多數亞洲人的乳房大小做乳房保留手術是沒有太大問題。該病人並沒有得到這樣選擇的機會,並且在當次手術放入義乳。

在台灣多數醫院,如果進行前哨淋巴結切片手術,多半會在當下進行冰凍化驗,請病理科醫師判斷是否有淋巴結轉移,如果有淋巴結轉移可能就要進行腋下淋巴結清除手術,雖然請病理醫師進行冰凍檢驗,需要多花約半小時的等待時間,但是可以讓病患避免事後需要二次手術。

這位病患切除乳房後,醫師切除前哨淋巴結後,就進行縫合,讓病患事後再來看化驗報告。或許美國的醫療費用昂貴,在等待冰凍化驗的過程,外科醫師及麻醉科醫師在這段時間內能進行的事情並不多,但是二次手術需要花費的手術費用跟等待半小時,那者更為有效率事實上並不太需要複雜的計算。

後來回診後,病理報告顯示前哨淋巴結有多顆轉移,於是醫師便建議二次手術切除腋下淋巴結。今年上半年,有權威乳癌治療指引建議,如果病人事先檢查,沒有發現有淋巴結轉移的跡象,則手術發現前哨淋巴結有癌細胞,進行腋下淋巴結切除或是進行手術後的放射線治療,對於長期存活率並沒有明顯差異,意思是該女士可以考慮接受放射線治療,進而避免二次手術的心理負擔。




現在癌症基因檢測盛行,乳癌也有自己相關的基因檢測,該女士也接受了基因檢測,報告表示復發風險是低度,所以不用接受化學治療。但是根據該為病人的狀況,已經確定有淋巴結轉移,表示癌細胞很有可能已經進入身體的循環系統,根據NCCN(美國國家癌症資訊網)的最新乳癌治療指引,該病患應該還是要接受化學治療加上賀爾蒙治療。

很明顯不能因為基因檢測表示是低風險,就不接受常規該有的治療,基因檢測只是在低度風險的病患身上,可以做為一個輔助工具,而不是由基因檢測的結果來套用在每個病人身上,畢竟每個病人的疾病狀況都不同。該病患卻被誤用基因檢測,被告知不需要接受化學治療。這對於該女士未來的存活率,可能會造成一定的負面影響。

如果病患的疾病是第四期,已經確定是轉移到骨、肝、腦、肺等重要器官,那確實以現有進步的藥物治療,並不一定要馬上進行化學治療,而可以使用許多賀爾蒙藥物來控制疾病,以避免化學治療帶來的副作用,可以保留到賀爾蒙治療無法控制疾病時的武器。

和該女士經過多次的討論跟解釋後,她有回去跟主治醫師討論,但是化療的選項並不被接受,而且似乎在美國,每次回診的間隔都相當長久,這次看完診後,下次再見到醫師就是數個月之後。再加上不同保險公司的限制,只能去接受特定醫師的治療,所使用的藥物也受到保險公司制約。




還能怎麼做


既然手術算是大致完成,除非要去接受腋下淋巴結清除手術,那麼手術的角色在該病患乳癌治療上,已經不再是重點。可能還是要接受放射線治療,尤其在確定前哨淋巴結有轉移的情況下,減少局部復發的風險是有其意義。主治醫師不同意讓病患接受化學治療,病患可能只能用停經針加上傳統的賀爾蒙藥物。

很多癌症治療的藥物,不少都是先在癌症第四期的病患身上使用,當獲得一定成功經驗後,就會讓早期的癌症病人去使用。CDK4/6抑制劑目前在晚期乳癌上取得相當不錯的成果,CDK4/6抑制劑會抑制細胞分裂成長,達到控制癌症的效果。

目前市面上有三種CDK4/6抑制劑被使用,也在進行早期乳癌治療效果的臨床實驗,捷癌寧(Abemaciclib)是目前唯一證明,被用在早期乳癌是有明確效果的CDK4/6抑制劑。可能實驗時間還不夠長,相信未來另外兩種CDK4/6抑制劑對於早期乳癌可能也會被證實是有效果。

對於該女士,可能可以跟主治醫師討論,在不能使用化療治療的情況下,是否要使用捷癌寧(Abemaciclib),雖然藥費可能相當昂貴,但是這是在種種諸多限制下,可能可以找到的另一種解決方案。

感謝這位病人的信任,也希望接下來她能得到合適的治療,並且抗癌成功。


延伸閱讀:






2021年9月5日 星期日

喝酒會增加乳癌風險

 




從遠古時代,人類開始懂得利用穀物、水果等農作物釀酒後,酒精就成為人類社交上不可或缺的一種飲品。狂歡的時候飲酒、失意的時候獨飲,有文人需要酒精來增添文采。過度地飲酒也帶來許多的傷害,酒駕撞傷撞死人、喝到失去理智拿刀砍人,幾乎天天可以在電視新聞上看到,似乎也不再是什麼新聞。


喝酒也會帶來許多健康上的問題,喝到肝功能異常(爆肝?)、肝硬化、胰臟炎、食道出血,甚至是導致癌症,像是許多頭頸部相關的癌症(口腔癌、食道癌等)、肝癌、大腸癌、乳癌,酒精會導致癌症,似乎相對空汙、油炸飲食等致癌因子相比,比較沒有被重視。


乳癌已經擠下肺癌成為全世界發生率最高的癌症,在台灣乳癌也是女性發生率最高的癌症,每四個女性癌症患者就有一人是乳癌。根據歐美的資料,在北美及西歐國家,每年約有8%的乳癌是因為喝酒而導致,其他地區有多少乳癌是因為喝酒而產生,並沒有很明確的答案。


隨著台灣都市化,夜生活的興盛,飲食文化的改變,現在大家越來越能接受吃西餐配著酒,雖然可能還是無法跟歐美國家一樣,中午隨處可見有人在餐廳飲酒,或是坐在公園輕鬆愜意的享受酒精,但台灣人酒精消耗的數量確實逐年攀高,也代表導致乳癌的比例會越來越接近歐美。





酒精為什麼會導致乳癌?


每天攝取約30克的酒精,會導致體內女性賀爾蒙濃度的上升20-25%,而女性賀爾蒙刺激乳房組織賀爾蒙受器,造成乳房組織密度增加,可能進而導致賀爾蒙陽性的乳癌細胞產生,最終導致乳癌。

同時酒精也會破壞乳房細胞的DNA,導致細胞複製可能產生異常,而異常的細胞,經由不斷地破壞、複製後,可能最終會導致乳癌細胞的產生。酒精也會妨礙葉酸的吸收,葉酸被認為可以降低乳癌的風險,因此過度的酒精攝取,會增加罹癌風險。


喝多少才會導致乳癌、不同酒類會不同嗎?


不同研究有不同的說法,但是基本上只要每日攝取的酒精,超過10-15克就會明顯增加乳癌的風險,喝入越多酒精所可能面臨的風險越高,而每日15克的酒精,相較於一般人,罹患乳癌的風險可能會增加10%。15克的酒精可能一小罐啤酒就會超標。

啤酒、烈酒、紅白酒大概是市面上最常見的酒精分類方式,不管是什麼類的酒,裡面含有的物質都相當複雜,這也造就不同年份、不同地區酒品也不一樣的價值,品嚐這些酒也才有不同的樂趣。

紅酒含有一些可以促進健康的成分,因此有人一天一小杯紅酒來保養身體。但是對於乳癌而言,這樣的保護力事實上是不足的。對於乳房而言,喝下酒精的克數越高,就代表越高的風險,跟喝啤酒、紅酒、威士忌基本上是沒有差別的。




可以明顯發現,對於停經前婦女,攝取酒精而導致的乳癌是較明顯,尤其是青少年時期就開始喝酒,或是在第一次生產前有飲酒習慣的女性,酒精對於這些女性產生乳癌的風險是更為明確。現在未成年飲酒、或是大學生飲酒文化較過去流行,加上初次生產年齡延後,或許也能提供我們為何早齡乳癌大幅增加的一個可能性。酒精也確實造成停經前婦女,罹患乳癌的發生率及死亡率比停經後的婦女高。

有些人平常是不大喝酒的,但是會偶爾參加聚會,在聚會中,一次性喝下大量的酒精。如果假設一個人天天喝酒,但每天喝一杯,另一個人每週只喝一次酒,但一次喝下七杯。那一次性喝下大量酒精的人,罹患乳癌的風險,明顯是比天天少量飲酒的人還要高。


得到乳癌後的飲酒


很少有研究去針對罹患乳癌後的飲酒行為,及飲酒後對疾病控制所產生的影響去做研究,對於罹患乳癌的病人,站在醫師的角度上,大概都會要求戒酒,而且研究中讓病人自由去飲酒,是否有倫理道德的問題,可能將會導致這樣的研究是非常困難。但依照常理推論,乳癌病患應該要避免酒精攝取,如果要更嚴格的話,可能對於非常時間烹煮且含有酒精的料理,也要適度避免。

理論上,喝酒會增加體內女性賀爾蒙濃度,應該賀爾蒙陽性的乳癌飲酒病患人數要相對佔多數,但是研究上無法達到一致性的結果。但是卻發現,如果之前有在喝酒的病患,接受治療的成效,可能會比沒有喝酒的病患好。




面對可能的風險,如何負責任的喝酒?


西方國家對於國民飲酒可能導致乳癌的研究,發現絕大多數民眾是沒有這樣的認知,因此宣導即便是少量的酒精,也會增加乳癌的風險,是跟乳癌篩檢同樣重要。學校教育避免青少年飲酒、降低年輕人一次狂歡性的飲酒也是同等重要。

既然酒精是種很重要的社交工具,對於在職場中的人,三不五時就可能會有職場的餐聚,適度的小酌,不要喝下過度的酒精,增加罹患乳癌的風險,是尊重職場其他同事及保護自己身體的一種方式。

10-15克的酒精就會明顯增加乳癌風險,喝越多風險越高;一次性的狂飲比每天少量飲酒風險更高。現代文明社會,應該不太會再有過去禁酒令這種法律,每個人都對自己的身體及行為負責。既然酒精會增加乳癌的風險,風險以及當下的歡樂,就是每個人要去衡量、拿捏的那把尺。

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