WFU

網站頁籤

2022年8月29日 星期一

乳癌手術選擇及重建手術


 



女星朱芯儀罹患乳癌後,接受媒體報導,不管是上電視還是報紙的新聞報導,或是在Youtube上的影片,產生非常大的乳癌衛教宣傳效益。讓大家知道原來年輕女性也會得到乳癌、而且有些型態的乳癌,是需要標靶藥物的治療,甚至可以先打標靶藥物加上化療。

朱芯儀經過雙標靶治療後,手術後的化驗報告呈現病理無癌細胞殘存,這類接受前導性標靶治療的病患,有4到6成機率可以達到無癌細胞殘存,相對於有癌細胞殘留的病患,未來的存活率及復發風險都明顯比較好。因此如果經濟許可,應當考慮雙標靶藥物治療。

明星、名人生病,可以產生巨大的資訊傳播能力,相比於政府、醫學會乃至於醫師去做宣導,效果更深更廣。當這樣的資訊深植人心及網路搜尋後,當病患得知罹患HER-2型的乳癌後,不少病患直接會知道甚至要求要使用標靶藥物。




乳癌手術治療


乳癌的藥物治療,屬於全身性治療,是乳癌治療的一環,除了化療及標靶藥物的治療,透過朱芯儀的相關報導,一般民眾可以知道,手術有很多種選擇,不是只有把腫瘤切除這一個選項。

數百年前,只要女性有發現乳房腫瘤,就會把乳房全部切除,那時候沒有很好的麻醉及止血方式,用現代的觀點來看相當殘暴及血腥。隨著時間的推移,乳癌的藥物也慢慢發展出來,手術不再是唯一的治療手段,但還是乳癌治療的主要方式之一。

近代乳房手術,伴隨著藥物對於存活率的影響越來越顯著,乳房手術變成可以有越來越多的排列組合,根據疾病的風險、病人自我的想法,多數病人不再只有切除乳房及淋巴結清除手術這樣的選項。

乳房手術簡單來說,有全部乳房切除及部分切除,當腫瘤比較小的時候,病人可以選擇乳房部分切除,可以保留乳房的外觀及第二性徵。如果腫瘤比較大,使用前導性化療(視情況加上標靶),經過幾次治療後,可能腫瘤明顯縮小,則可以考慮部分切除。

乳房部分切除可以保留乳房外觀,但是後續可能要加上放射線治療,將在肉眼及顯微鏡下看不見的癌細胞殺死,減少未來復發的風險。而放射線治療,過去需要每日往返醫院約一個半月的時間,現在經醫師評估後有低分次放療的選擇,可以減少往返醫院的次數。甚至有些人的工作非常繁忙,不易請假,在經過篩選後,可以在手術中進行放射線治療,稍微增加手術的時間,但是在手術後的生活品質可以大幅提升。

同樣的,淋巴結手術,取下來的淋巴轉移顆數,可作為判斷癌症分期重要的依據。乳癌的淋巴結轉移,具有會先轉移到前一兩顆後再大幅擴散出去的特性。因此當前一兩顆淋巴沒有轉移,其他淋巴結有問題的機率將相對不高。

知道乳癌的淋巴轉移有這樣特性後,我們可以取前幾顆淋巴結又稱為前哨淋巴、哨兵淋巴,在取下之後立即送給病理科醫師判斷,如果沒有發現明顯淋巴轉移,那我們就可以保留絕大多數的腋下淋巴,大幅減少未來淋巴水腫的機會,可以從20-25%降至2-5%。




重建手術


早期乳房手術完後,女性基本上乳房器官就完全被切除掉,這對於女性的自我認同、自信等等,可能會產生不小的影響,甚至連衣服要怎麼穿都變成是一個大問題。雖然隨著醫學的進步,需要全乳切除的病人數量比過去少許多,但是仍然有腫瘤過大、或是不想電療、害怕局部復發等原因,需要進行全乳切除手術。

這時候有些女性會考慮接受重建手術,盡量保有女性第二性徵的外觀。如果手術前評估可能會需要做電療(例如腫瘤侵犯到胸壁),那可能在電療之後進行重建手術會比較合適。多數的病人則可以考慮在乳房切除手術當下,同時進行重建手術,這樣可以避免多次手術的痛苦。

乳房重建基本上分成:義乳重建及自體皮瓣重建。

自體皮瓣重建,簡單來說,就是拿腹部的肌肉或是背部的肌肉,經過外科手術切割下來的組織,並且保留供應養分的血管,將這樣的自體組織,移入乳房切除後的空腔。這種手術的好處是,不會有排斥問題,觸感是義乳遠遠比不上的。缺點是萬一手術產生狀況,例如說血管壞死,那重建乳房的部位可能就會缺血、壞死、甚至需要移除潰爛的組織。

我們現在都會希望病人在手術後可以恢復正常生活,也非常鼓勵病人去運動,當腹部或背部的肌肉被破壞,身體的運動鏈就會被破壞,不但很多運動可能無法好好進行,甚至保持良好的坐姿跟站姿,都不是一件容易的事情。因此越來越少醫院在乳癌病人身上做自體組織的重建手術。




隨著材料科學的進步,義乳從鹽水袋到現在的果凍矽膠,材質、觸感上越來越接近真實。雖然都是義乳,但是在乳癌的重建手術上,還是以選擇光滑面的義乳較為安全,粗糙面的義乳,可能有較高的乳癌轉移風險

隆乳手術追求的是完美外觀,而重建手術還是要以乳癌治療放在最優先的考量,因此雖然比傳統乳房手術傷口小,但是該切除的乳房組織、腫瘤還是要清除乾淨。因此在手術過程中,清除乾淨會比美觀更為重要。

現在乳癌年輕化,研究發現年輕女性有較高的意願去接受重建手術,年輕女性不管是否有得到乳癌,對於外觀相對都是有比較高的要求跟期望。重建手術是希望能在不違反癌症治療為優先的前提下,盡量讓乳房可以保留原本的美觀,甚至原本可能覺得自身乳房大小不滿意、因為哺乳而凹陷、下垂,可以順便處理這樣的狀況。

只要是手術都可能有病發症,乳房切除後,乳房組織血液的供應會變差,加上義乳重建可能會將原有的皮膚撐大,少數病人可能會有皮膚壞死的狀況,或是傷口感染,甚至腫瘤復發等手術常見的問題。面對不預期的病發症,使用義乳都相對使用自體組織好處理,因為自體組織是犧牲身體其他結構來重建,出狀況時等於原有的組織白白犧牲。而義乳基本上只要取出,重新將狀況處理好,甚至還可以再次放入一個新的義乳,以現代醫學來講,可能是比較好的一個選擇。


延伸閱讀:


乳癌義乳重建安全嗎? 義乳材質怎選? 


年輕女星得到乳癌 ,年輕女性乳癌有比較可怕嗎?


難以啟齒?乳癌後的性生活


2022年7月12日 星期二

年輕女星得到乳癌 ,年輕女性乳癌有比較可怕嗎?

 




約略半年的時間,兩位女明星相繼因為生病、對抗乳癌而被新聞報導,一位接受約略兩年的治療後病逝,一位則是剛開始接受治療,並將自己治療的經歷公開給大眾,勇敢面對自己的病情。兩位女明星皆無法從新聞報導等資訊,完整知道他們乳癌的型態,但是可以很清楚知道,他們都是在比一般人認知罹癌年紀,更早罹患乳癌。

在醫學上認為,小於40歲得到乳癌,會是一個相當不好的預後因子。這兩位女星剛好都在40歲以前就罹患乳癌,理論上未來的存活率、復發機率都會比40-60歲的女性差。而台灣,每年約有8%的乳癌患者,是小於40歲的年輕女性,人數或是比例可能比一般人想像中的還多。

乳癌已經成為全世界最常見的癌症,在台灣亦是發生率最高的癌症,各先進國家基本上都針對40歲以上的女性做篩檢,所以40歲以上的乳癌患者較容易被早期診斷。而對於40歲以下的女性,基本上沒有什麼特別的政策。

這個年紀的女性,事實上是經濟生產主力,也是適合生育的年紀,更可能是一個家庭的核心,除非這個年紀的女生,有意識得定期做檢查,否則等到摸到硬塊確定是乳癌,通常都相對是比較嚴重的情況。這個階段罹患乳癌,不但可能會影響到經濟生產力、生育能力,更可能造成家庭破碎、生命喪失,當台灣有2%(每年25%的女性得到乳癌,其中8%為40歲以下)的女性癌症患者,是屬於這樣高風險的族群,檢查事實上並不困難,就看相關單位願不願意重視。




40歲前乳癌都一樣嚴重嗎


根據美國醫療資料庫,從2010至2015年的乳癌資料中,在約27萬個確診乳癌的病患中,有1.4萬人在40歲以前罹患乳癌(5%),診斷當下是第三期(局部晚期乳癌)的比例,相較於其他年齡層高出了約略兩倍(20%比上10%)。

一般而言,乳癌的基本分型,如果是三陰性或是Her-2陽性的乳癌,會被認為是比較差的基因型態,存活率相較其他型態比較差。但Her-2這20年來蓬勃的發展,如果口袋夠深、又能早期發現,並不一定會比較差。三陰性乳癌雖然近年來也有重大突破,但是藥費卻是少數人才能負擔。

美國醫療資料庫及挪威的醫療資料分析,發現在40歲以前罹患乳癌,三陰性或是Her-2陽性患者,她們存活率並沒有特別的差,甚至跟其它70歲以前得到相同型態乳癌的患者差不多。但是如果40歲以下的三陰性乳癌患者復發,則會來的又快又猛。反而是在多數乳癌患者,被認為最常見也相對好控制的賀爾蒙陽性乳癌,若在40歲以前被診斷出來,這些病患的存活率相較其她年齡層,有較差的治癒率。


亞洲族群的特性


美國醫療資料庫的罹癌年齡,平均是60歲,而根據台灣國建署的資料,台灣罹患乳癌的年齡中位數是56歲。美國整體罹癌風險會隨著年齡增加而爬升,直到70歲左右達到頂峰而下降;在台灣則可以見到從30歲開始明顯上升,到55歲左右達到高峰,然後緩慢下降到70歲。

亞洲人種跟其它種族,不同年齡得到乳癌的風險,是有種族間的差異。或許年齡因病或自然死亡的機會本來就會增加,但是各國的乳房篩檢不少是在70歲左右就停止,因此70歲以後罹癌的人數可能被低估,更可能因此較晚被發現乳癌,錯過最佳治療時機,這可能可以解釋70歲以上罹患乳癌的死亡機率是大幅上升。

亞洲族群,以台灣為例有8%是40歲以下得到乳癌,約略半數得到乳癌的患者是在停經之前。在人生精彩的年紀得到乳癌,對於身心靈都是不小的傷害跟壓力,事業要暫緩、可能要考慮是否要做生殖功能保留等等。




年輕乳癌的治療


基本上對於40歲以前的年輕女性,得到乳癌的治療沒有跟其它年齡層,沒有太大的差異,最大的差異可能是需要做生殖醫學諮詢,看如何增加癌症治療後生育功能的保存。

三陰性或是Her-2陽性的乳癌,還是相對比較凶猛,全身性的治療化療、標靶甚至免疫治療,以及局部治療:乳房切除手術、放射線治療等都是在經濟狀況內允許都要思考要不要把武器用好用滿。

賀爾蒙陽性的病人,在年輕乳癌上的表現,比其它年齡層不好,所以除了傳統賀爾蒙治療外,停經針或是卵巢切除手術是最好能夠加上去的治療。化療則是視情況給予,目前有學者認為,在賀爾蒙強陽性病人上打化療所產生的效益,是化療導致停經而帶來的,但這樣的論點需要更多證據來支持。

化療或是停經針都會導致月經消失,有的是暫時的、有的則可能造成永久停經,因此可能需要面對這些類似停經症候群的症狀,同時為了降低女性荷爾蒙的濃度,也會造成骨質密度的降低,除了可以利用打針來維持骨質的密度,更應該要適度的運動來給骨頭適度壓力,並且考慮補充鈣質、維他命D來保養骨頭。

年輕女性得到乳癌,可能會因為未來預期餘命較其他年齡層長,面對復發風險的心理壓力大、或是造成乳房外觀上的變形,因此有較高的比例會選擇進行乳房義乳重建手術,甚至連對側乳房都進行預防性切除及重建手術。




台灣國建署提供45歲的女性進行乳癌篩檢,有家族病史的則提前到40歲。現在台灣女性在40歲前,得到乳癌的比例以達到8%,30幾歲罹患乳癌已經越來越常見,甚至20幾歲的女性乳癌也不再是什麼罕見的新聞。

這些年輕女性乳癌患者,可能因為都是自己摸到,或是其他原因發現,通常診斷時腫瘤都相對比較大,也常常有淋巴結轉移,代表這群女性患者,她們治療的難度較高,存活率也較差。

她們所缺乏的可能僅僅只是提早檢查、提早發現,整個結果可能都會不一樣。或許我們的健康教育,要讓我們的國民知道,亞洲人會比較容易很年輕就罹患乳癌,讓她們有意識地去定期做乳房超音波檢查,如果能夠早期發現乳癌,整個對抗癌年輕乳癌的成果,可能就是不同的樣貌。


延伸閱讀:









參考資料:


2022年6月14日 星期二

從精英選手到一般跑者 來看六大馬拉松賽道難度

 


六大城市馬拉松


完成六大馬拉松,對於許多跑者有非比尋常的意義。東京馬拉松,有著地利之便,早期中籤率極高,是多數台灣人的第一場六大馬。紐約馬是人數規模最大的賽事,倫敦馬是全球最大的慈善活動,波士頓馬拉松擁有歷史悠久及達標門檻高的賽事。

對於菁英選手而言,這種大型賽事,除了高額的賽事獎金,以及破紀錄會有額外的獎金外,對於運動員贊助商也是非常重要的行銷活動,除了賽前的展場(東京馬那逛也逛不完的展館),奪牌甚至破紀錄運動員所穿的服飾、鞋子,都可以創造一段不小營業額成長(Nike賣爆的4%、next%)。

六大馬拉松,同時也為這些城市創造可觀的觀光財。六場馬拉松分散在三大洲、四個國家,如果想要完成六大馬拉松賽事,除了取得參賽權的費用(抽籤、達標、旅行社、慈善名額),機票、住宿、餐廳等必要開支,多數人也會順便帶著家人旅遊,更是衍生出更多的消費。芝加哥馬拉松就時常公佈參與賽事所產生的相關經濟效益數據,馬拉松比賽如果辦得成功,對於提升城市的經濟及形象,都有明顯的益助。

多數人為了完成六大馬,要有很好的籤運,來抽到這些在疫情前,越來越低的中籤率。同時可能要有很好的募款能力(台灣較沒有慈善募款概念,多數人倫敦馬的名額,是自己捐給自己的慈善團體)。如果有略遜於菁英選手的成績,多數賽事都可以用達標成績去報名比賽(倫敦馬要英國籍的好手)。如果沒有運氣也沒有很好的成績,但就只能用錢來粗暴解決參賽資格問題。因此,完成六大馬拉松,花費幾十萬甚至百萬,是件稀鬆平常的事。





最速賽道與困難賽道


談到六大馬的賽道難度,有學者去研究六大賽事菁英選手的成績,來分析賽道的難易度。六大賽事因為獎金及曝光度等商業因素,通常能吸引最菁英的選手參賽,也因此有較高的機率,出現新的世界紀錄、賽道紀錄。

東京馬拉松的歷史不夠久,因此數據不足,被學者排除在論文的討論範圍外。此外,東京馬拉松為了讓完賽時間變得更快,幾年前有更改過賽道的路線,所以就算數據充足,也會因為賽道更動要用不同的角度去評估賽道是否更能創造佳績。

Ryan Hall 在2011年的波士頓馬拉松,跑出2小時4分58秒的美國紀錄,至今仍然是美國馬拉松選手的最快紀錄。日前他在接受訪問時,他個人很意外在碳纖維板等科技進步下,很多紀錄不斷被打破,他的美國馬拉松紀錄居然可以保持10年,讓他備感意外。

Geoffrey Mutai也在同場比賽以2小時3分2秒打破世界紀錄的成績完賽。波士頓馬拉松因為起終點、及風速等關係,波士頓馬拉松的成績不被認列為正式紀錄。但是波士頓馬拉松近年來,也就只有這一年的成績,可能因為風向的關係,使得參賽選手獲得額外的好處。在其他年份,波士頓馬拉松並非一個很好創造紀錄的場地,有時過熱、下雪、暴雨,都不利於維持完美的比賽策略及配速。

波士頓馬拉松有著名的心碎坡,紐約馬拉松更是一個高低起伏明顯的賽道,不斷地上下坡、上橋下橋,也導致賽道的難度增加,紐約馬拉松也是至今沒有女子選手可以跑進2小時20分、男子可以突破2小時05分的比賽。許多職業選手認為,紐約馬拉松是比波士頓更難的賽道,數據上似乎也證實這些職業選手的看法,紐約馬拉松可能是六大馬中最困難的賽道。




號稱最速賽道的柏林馬拉松,整體而言不是最平坦的賽道(芝加哥更為平坦),但菁英選手更為常在這個賽道上跑出優異的成績,其次則是芝加哥及倫敦。說明除了場地平坦外,還有其他因素可能影響成績。

六大馬一半在秋天舉辦,另一半則在春天。在賽前都會碰到炎熱的夏天或是寒冷的冬天,這些天氣下訓練品質的好壞,都可能會影響接下來大賽的表現。無法得知到底是在高溫訓練還是在酷寒的天氣訓練,更不容易有好成績。整體而言,除了波士頓及紐約馬拉松挑戰難度較高外,其他四大馬拉松都算相對容易。

除了賽道的高低起伏可以影響比賽成績,比賽時的溫度、濕度、城市的遮陰、汙染、高樓導致是否容易散熱,都有可能影響成績。城市馬拉松跑在既有道路,不可能像賽車重新鋪路,路面品質的好壞、道路的寬度、使否有貓眼都可能會有程度不一的差異,圍繞城市的賽道,是否有大角度的迴轉造成減速效應,也都會對所有級別的參賽者產生影響。

整體而言,可以看到不管是男女菁英選手,在各個六大馬拉松賽事的成績,約略是以每年減少1%的完賽時間在進步,而且這還是在跑鞋革命前的狀態。相信在2017年前後,這樣進步的幅度更是有被大幅提升。




一般參賽者


一般參賽者,相對追求的是自我實現。雖然可能也會希望跑出好成績,但是在這種大賽事上,不會幻想可以拿獎牌、破紀錄。多數人還是希望能夠享受頂級賽事的氛圍,體驗不同國家的風情及文化。

相對於菁英選手,一般人要用籤運、金錢或是很努力獲得的好成績,來換取參賽資格。通常得知取得門票後,距離比賽都有超過半年的時間,這時候可能就要思考有多少預算來出國比賽,東京、芝加哥都有可能訂在起點旁邊的飯店,當別人還在外面吹冷風的時候,你還可以在飯店上廁所、吃東西,當然住在這種飯店費用就不會便宜。住遠一點就會要花多一點時間到起跑區。

紐約、倫敦、波士頓可能就需要通勤到起跑的營區,有些賽事可以加價選擇有熱食等相對較好的VIP服務。天氣的好壞,會影響在這些營區等待起跑的身體狀況,如果下雨加上低溫,能在VIP區等待起跑,相對會舒服許多。

飛機要直飛還是要轉機,也都是需要思考的問題。目前除了波士頓及柏林外,台灣基本上都有直飛飛機,各種花式的轉機,牽涉到旅行的不確定性以及增加長途旅行的疲憊。除了東京外,身處在台灣的我們,都需要調整時差。

一個好的時差調整,大致需要5-7天的時間,對於一般上班族而言,要花5天調整時差是相當奢侈的,也有人把後面的旅遊行程拉到前面,先旅遊順便調整時差,再來比賽,但這樣做的人數比例相對較少。

看過有人因為工作不好請假,因此採用馬拉松快攻的方式。下班上飛機,利用時差,下飛機後領取號碼牌,隔天比賽,比完賽就直接殺去機場搭飛機回國上班。在不用轉機的歐美城市,可能這樣只需要請一兩天的假,但是相當辛苦。

東京馬是多數台灣人六大馬的第一站,會被那近乎完美的交管給驚艷到,不會有人對你按喇叭、怒罵,群眾的加油聲非常熱烈。或許就是這十多年來日本馬拉松給大家的好印象,大家回頭來要求台灣也要看齊,台北馬拉松的路權,越來越有日式風格。

我個人沒有很喜歡東京馬,不喜歡那種跑者跟觀眾,被警戒條或柵欄分開的狀態。我比較喜歡歐美舉辦的馬拉松,群眾跟跑者的互動,可以在賽道找親人朋友拍照、可以看到居民在不干擾比賽的情況穿越馬路。你會覺得在那一刻,你融入了城市,城市也融入了你。

就我個人有限的經驗,法國紅酒馬拉松以玩樂及趣味來說,具有無可取代的地位,相對是比較小眾的賽事(但是要搶到名額卻並不容易)。以六大賽事來說(沒有波士頓經驗),倫敦應該是讓人最印象深刻的。




沒有任何賽事有這麼巨量的慈善名額,在Expo就會有你支持的團體擺攤位,跟你聊天。在起跑準備區前也會集合拍照,有的團體可以破百人,有的數十人,但各種旗幟可以說是五彩繽紛。在賽道上,我當年的慈善團體就至少設置了3個加油區,你會覺得經過自己支持團體的加油區,有那種精神馬力瞬間充飽的感覺。

多數人覺得東京加油聲已經夠大聲,但我覺得倫敦更加聲嘶力竭,或許是文化不同,加上賽道相對東京高樓較多、寬度也較窄,大量民眾的加油聲配上牛鈴,真的是high到最高點。終點區會有專人指引你去該慈善團體的休息區,雖然有人批評設立休息區,也就減少可以幫助需要的人的資金,但是跑完比賽後,附近有室內場地,可以有個讓你休息、按摩、吃喝的地方,是我另外個喜歡這個賽事的原因,當然這樣的服務,就是用錢堆積起來的。

倫敦馬拉松相對其他賽事有些不同,起跑後是在相對狹小的街道上,水站補給是給瓶裝寶特瓶水,當大家喝完後,不是往地上丟就是往路邊拋投,就有可能因為踩到寶特瓶或是被寶特瓶打到而受傷,或許閃躲寶特瓶的技能,又是倫敦馬的另外一項特殊性吧。


延伸閱讀:









參考資料:


2022年5月8日 星期日

前哨淋巴結切片在原位癌上是必要的嗎?

 




老師所教的原位癌治療


對一個醫師的訓練過程,在各科實習的歲月(現在改為PGY:畢業後一般醫學訓練),是建立對於各種科別基礎知識的重要過程。選擇專科訓練後,就全心全意學習該專科的知識及技能,這時候老師教給你什麼樣的知識跟技術,會對未來執業過程產生深遠的影響。有些醫師的知識跟技術就是這些老師給予,並且在此停滯,後續沒有太多的改變。有些持續進修及進步,為病患提供最先進的醫療。

乳房乳管原位癌(DCIS),基本上就是癌細胞還在乳管裡面,沒有穿出乳管,在診斷當下沒有轉移的風險,理論上並不會造成生命的危害。但是未來可會轉成侵襲性乳癌,就會造成生命減損的風險,因此當乳房腫瘤切片發現有原位癌時,都還是會建議接受手術等治療。

當年還在醫學中心受訓的時候,當有病患罹患原位癌時,都是患側全部乳房切除,並且同時進行前哨淋巴結切片。原位癌理論上不會有轉移,但是為什麼還進行淋巴結切片呢?當年老師的理由是,有部分的原位癌在病理正式報告出來時,會發現同時合併有侵襲性的乳癌,這樣病人可以少開一次手術。

隨著時間的演進,我們對於疾病有更深入的認識,我們對於乳房原位癌的治療也因此有所改變。根據腫瘤大小及病理特性,可以考慮進行乳房保留手術,後續再依照風險選擇性進行放射線治療,或者是接受全乳切除手術。相較過往,有部分的病人是可以保留乳房,不會因為原位癌而成為"少奶奶"。

對於原位癌是否要進行前哨淋巴結切片,是有不同的意見,目前NCCN的治療指引,是認為不需要每個病人都接受淋巴結切片手術,但是如果在一些臨床考量上,仍然可以考慮在腫瘤切除手術時,進行前哨淋巴結切片手術。






5%的病人合併侵襲性乳癌


雖然現在的治療指引,建議原位癌可以不用做前哨淋巴結切片,但是許多醫師仍然會建議病人接受這樣的手術?第一,指引是個大方向,不是一個不可以違背的憲法,許多醫療行為都還是要因地因時制宜。第二,指引給出一個建議,但是根據指引治療病人,寫出指引的人不需要對病人負責,而是天天面對那個病人的醫師要負責。因此不同的醫師,可能會根據自身經驗,以及病人狀況,給予病人最合適的建議。

現在我們對於乳房腫瘤的切片,多數是用粗針來進行,這樣有足夠的組織,可讓我們知道,如果是惡性細胞,這些細胞的生物特徵,會比細針來的豐富,也比切除整個腫瘤帶來的傷害少(包含外觀)。粗針切片病理報告,可以讓臨床醫師知道,哪些病人需要先開刀移除腫瘤,哪些病患需要先進行化療或是標靶治療。

粗針切片畢竟還是部分取樣,目前大多是對腫瘤進行4-6次的穿刺。既然是取樣,如果一個腫瘤只有一小部分是惡性細胞,就有可能剛好沒有取樣到,因此在有些病人會需要進行第二次取樣,如果還是取到良性細胞,但是影像檢查高度懷疑是惡性腫瘤,還是會建議病人直接切除腫瘤。

約有5%的病人,在粗針切片下發現有乳房原位癌,但是在經過手術切除腫瘤後,發現是侵襲性乳癌合併原位癌。如果在手術當下沒有進行淋巴結切片,這些病人就要再找時間進行前哨淋巴結切片。等於是需要進行兩次手術。有不少醫師會認為,雖然5%不算多,但也不是極低的發生機率,因此還是會在原位癌手術順便進行淋巴結切片。

如果在手術中進行前哨淋巴結切片,是屬於幸運沒有惡性腫瘤的病人,未來還是有可能在同側乳房的不同地方發現惡性乳癌,這時候理論上要進行前哨淋巴結切片,確認是否有局部轉移的狀況。但是可能因為前次手術,可能導致淋巴液的循環改變,而使得前哨淋巴結切片的準確度可能改變,這可能也是為何治療指引及有些醫師不會同時進行原位癌腫瘤切除及前哨淋巴結切片手術。




乳腺原位癌如何治療


根據治療指引及一些文獻的建議,在全乳切除及一些外來可能難以進行淋巴結切片的病人,要考慮接受前哨淋巴結切片手術。如果腫瘤大小過大、病理報告及臨床經驗上,原位癌合併侵犯性惡性乳癌機率高的病人,應該要考慮進行前哨淋巴結切片。其他原位癌的患者,並不一定要接受前哨淋巴結切片手術。

手術過後,如果是全乳房切除手術,並不需要接受放射線治療,部分切除的病人,則要根據風險考慮是否要接受放射線治療。同時要考慮是否要服用賀爾蒙藥物5年,來降低未來復發或是其他乳房組織產生乳癌的風險。

萬一手術後不幸,發現是那5%乳房原位癌合併乳癌的患者,那就要回到原始的乳癌治療原則,根據不同的乳癌類型,給予不同的治療方式(化療、標靶藥物、賀爾蒙藥物),同時要進一步檢查是否有遠處轉移的狀況。


延伸閱讀:







                                                                                                                                

參考資料:


NCCN Guidelines Version 2.2022

Sentinel lymph node biopsy in patients with ductal carcinoma in situ: systematic review and meta-analysis

2022年3月13日 星期日

朱芯儀罹患乳癌,看現今HER-2乳癌的治療

 


這幾天除了烏俄戰爭外,許多人也同時關心到,新聞報導36歲朱芯儀罹患乳癌的消息。許多人被嚇到,年紀這麼輕、也生過小孩為什麼會得到乳癌。也因為這樣的新聞產生恐荒,各大醫院的乳房門診因此人滿為患,深怕自己也是那不幸的一群人。


台灣國健署的資料,台灣約有8%的乳癌患者在40歲前發病,所以朱芯儀在40歲前得到乳癌並不罕見,每年更有約100位左右的乳癌患者是小於30歲。用10萬人口來看,確實如果有生育小孩、有餵母乳,可以降低罹患乳癌的風險,但是不代表有生產餵奶就可以對乳癌免疫。


媒體報導,朱芯儀有淋巴轉移,沒辦法清楚從新聞上得知,是乳癌第二還是第三期(仍屬於早期乳癌),有在使用標靶藥物加上化療,還沒有接受乳癌切除手術。根據這樣的資訊,大概可以猜測她罹患的乳癌是HER-2陽性,目前在接受前導性標靶加上化學治療。


HER-2陽性早期乳癌治療


HER-2陽性只是乳癌細胞的一種分類,這類病人可能同時還為賀爾蒙表現陽性或是陰性。如果是賀爾蒙陽性,就要再加上賀爾蒙治療,如果是陰性,則是以標靶藥物及化療為主。

目前對於這類病人,可以考慮前導性標靶加上化學治療,這樣的治療可以有機會讓乳癌腫瘤縮小或是消失,淋巴結原本有轉移,也可能在手術中的冰凍切片找不到腫瘤細胞,因而有接受乳房保留手術及避免淋巴結清除手術的機會。對於病人,如果可以保留女性第二性徵,對於心理及外觀上都有所幫助,同時淋巴結保留,也可以大幅降低未來手部淋巴水腫的機會。

除了可能可以改變手術的方式外,前導性標靶加上化學治療有可能讓腫瘤細胞消失,也就是說在手術後切下來的組織,找不到癌細胞,這樣代表這些病人對於治療是非常有效,未來存活率也會比還可以找到癌細胞的病人好上不少。

前導式標靶加上化學治療,如果只用化療而沒有加上標靶藥物,只有約兩成的病人有機會找不到癌細胞,如果加上單標靶藥物(賀癌平),則可提升至4成左右的機會,如果使用雙標靶藥物(賀癌平、賀疾妥),則可能有6成的機會在前導性治療後,找不到腫瘤細胞。所以如果要獲得最好的治療,應該以化療加上雙標靶可能可以獲得最佳療效。

朱芯儀因為有證實淋巴結轉移,所以根據健保規定,賀癌平可以由健保負擔(可申請18次療程),因此媒體上有說使用標靶藥物6萬多的資訊,可以判斷她應該是接受雙標靶藥物治療,她的主治醫師是安排6次前導性標靶加上化學治療。

標靶藥物大幅增加HER-2陽性乳癌的治癒機會,但是藥物也會帶來心臟損傷的機會,因此根據國際準則上的做法,在施打標靶藥物前,除了標準的癌症及化療檢查外,還需要有做心臟功能的檢測,來做為未來是否有心臟毒性產生的參考。

如果在接受前導性標靶加上化學治療後,完全找不到癌細胞的病人,或是一開始就進行腫瘤切除手術的病人,在手術後就繼續接受原本的單標靶或是雙標靶治療。如果是前導性標靶加上化學治療後,仍有殘存腫瘤,則應該要改使用賀癌寧藥物治療,可大幅增加純活率。




高風險病人的治療


HER-2陽性乳癌的治療,從只有化療,直到約25年前出現第一個標靶藥物,到現在主流的雙標靶藥物治療,標靶藥物不斷推陳出新,一直有標靶藥物在持續研發中。標靶藥物雖然讓HER-2陽性乳癌的病患存活率提升,但是仍然有約25%的病人未來會復發。

這些復發的病人,有不小的比例會是腦部轉移,可能跟目前標靶藥物是大分子結構,無法穿透血腦障壁(BBB)有一定關係,這些腦部轉移的病人,相對其他部位轉移對於生命的減損更大,平均存活時間只有其他部位的一半。

當發現後續病人有不小比例會復發,且可能更為嚴重,有許多研究在試圖找出降低復發的方式,可以運用在早期乳癌。但是一直都沒有相對比較好的藥物,或是藥物相互搭配得到令人滿意的成績。

近年來,有研究發現,HER-2陽性合併賀爾蒙陽性的早期乳癌病患中,如果是屬於較高風險的病人(前導性化療殘存腫瘤),在標準HER-2陽性乳癌治療完成後,接續賀儷安 (neratinib)使用,可以降低未來復發的機率,同時也能降低未來復發是腦轉移的機率。因此針對高風險的病人(小於40歲罹患乳癌也應視為高風險),是應該要思考是否要在標準治療後,再使用賀儷安來延長治療。




復發的治療


如果病人有復發、甚至是遠處器官轉移(肝、骨、腦、肺),目前第一線的治療還是以雙標靶合併化療為主(可申請健保使用18個月)。萬一疾病無法得到好的控制,可能就要使用第二線的藥物。目前台灣核准的藥物為賀癌寧,並且可以申請健保使用10個月的時間。

NCCN(美國國家癌症資訊網)上的建議,目前第二線的藥物除了賀癌寧外,還有優賀德(Enhertu)這個藥物,目前優賀德使用在轉移性乳癌的數據非常漂亮,NCCN在第二線藥物的建議,是將優賀德放在賀癌寧的前面,意思是建議優先優賀德,如果沒有優賀德在來考慮使用賀癌寧。

優賀德療效非常好,甚至可以解決腦部轉移的難題,未來可能累積更多數據後,有機會提前到第一線使用,也可能可以在早期乳癌上使用。台灣可能預計2022年的第2季會上市,據傳售價可能是賀癌寧的2-3倍,是否有健保給付也是個問號。

媒體報導中,朱芯儀有表示她使用的標靶藥物要6萬多,並不便宜,這些名人可能相對一般普羅大眾,有更好的收入,都覺得有壓力,一般人事實上應該要好好規劃自己的保險,未來可能會有越來越多很好的藥物,這些好藥的研發也會造成藥物不會便宜,但是有沒有錢可以使用就是另外的一個議題了,畢竟健保不會包山包海,而癌細胞可是不會等到有便宜藥物出現的時候才轉移。




名人得乳癌,除了恐慌我們還能做什麼


不少人以為自己年輕不會得到乳癌,但朱芯儀有生過小孩、相對年輕,她得到乳癌對於很多跟她相似年紀的女性,有莫大的震撼,也因此許多從未檢查乳房的人開始去醫院安排檢查。事實上,國健署有提供每兩年45-69歲婦女的乳房攝影篩檢,但不是每個符合資格的女性都願意接受檢查。

乳癌早期發現早期治療,會有較好的療效,甚至有專家認為乳癌已經變成一種慢性病,只要定期追蹤或是服藥,而不是像過去得到癌症就跟宣判死刑一樣。甚至很乳癌第四期的病人,如果接受適當的治療,可以到處遊山玩水,外表看不出來是生重病的人。

除了國健署提供的的篩檢,像是朱芯儀的案例,就不符合國健署的篩檢標準,因此就算是年輕女性,也應該在30歲後,每年定期接受超音波檢查。根據國際多數乳房相關醫學會的建議,滿40歲的女性,也應該要在超音波外加上乳房攝影檢查。

基因、年紀、性別、初經時間、停經年紀,甚至是否能夠懷孕哺乳(有沒有遇到對的人),都不太是我們能控制的,但是健康的飲食,不要過度飲酒,控制好體重不要肥胖,規律得運動,都可以減少罹患乳癌的風險。

現代社會比起以前相對晚婚,也較晚生育,接受化療或是賀爾蒙治療,可能會對於未來生育產生一定程度的影響,因此在被診斷為乳癌時,如果原本有生育計劃的女性,應該要去婦產科做生殖諮詢,討論是否需要凍卵,盡量保留可以讓還有生兒育女的機會。

隨著治療的進步,而健保資源有限,如果今天沒有淋巴結轉移,要使用雙標靶藥物加上化療,可能每次療程都要10萬起跳,如果有淋巴轉移,也要6萬多的費用,如果同時是賀爾蒙陽性,想要獲得最好的治療,又有一些藥物需要自費。同時年輕女性更要考慮乳房手術重建問題。未來乳癌治療存活率好不好,對於多數人來說,可能是保險有沒有保好,口袋深不深來決定,因此重新檢視保單是有需要的。


延伸閱讀:






2022年3月8日 星期二

乳癌義乳重建安全嗎? 義乳材質怎選?





愛美是人的天性,台灣每年有2-3千人接受隆乳手術,來獲得更美麗的身形。隆乳除了要變美,更重要的是安全,畢竟隆乳手術是讓人變得更美,但是如果因為這類非必要性手術,而產生疾病,都不是任何人所樂見的。


幾年前,有隆乳使用某廠牌絨毛面植入物,發現會因此導致淋巴癌,並且在台灣也有案例產生,雖然產品已經下架,但這些植入物仍然在這些女性的身體內,並且不是多數人都知道這樣的資訊,可能成為一個放置在身體裡的未爆彈。雖然目前認為這樣的機率並不高,但是這些植入物的安全,仍然需要更長時間的追蹤來證實。



乳癌患者乳房重建


台灣每年罹患乳癌的人數約有1萬5千人左右,一般乳癌患者會根據腫瘤大小及自身的偏好,決定要進行乳房保留手術或是乳房切除手術。如果接受乳房切除手術,則要思考是否要接受乳房重建手術,對於病患的外觀及心理層面可能都有所益處。

根據調查,歐美接受乳房切除手術的患者,約有3-4成的病患接受乳房重建手術。台灣則相對較少,約略為1成的病人接受乳房重建,比起10年前的5%左右,近年來重建手術有倍數的增長,可能跟社會風氣及醫師除了疾病外,也希望給病人更好的周邊照顧有關。

重建的方式大致分為自體組織重建,以及義乳植入物重建。自體組織最常見的,是使用乳房手術附近的擴背肌或腹部組織來進行重建,因為是自身本身的組織,基本上不會有排斥的問題,但是血流是否夠好就是成功的關鍵,如果血流差,可能就會造成重建組織壞死。

另外自體組織重建,也會產生更大的皮下傷口,造成更多的疤痕組織,也因為會破壞身體原有的平衡,對於未來的運動、活動等能力可能會造成一定程度的影響。自體組織基本上都算核心肌群,重建的病人可能會造成姿勢不良,長期會因為姿勢改變產生別的病痛。




義乳除了可以用在美容手術上,也被使用在乳癌手術後的重建上。一般義乳放在乳房組織切除後的空間較少,置放在胸大肌下是較主流的做法。義乳的材質分為絨毛面(粗糙面)及光滑面。義乳隨著科技的進步,相對過往,莢膜攣縮(石頭奶)的產生或是觸感不佳,都有明顯的進步,水滴型的義乳,更是可以讓女性的乳房外形更為自然漂亮。


義乳重建安全嗎


雖然為了重建,可能會比傳統手術使用較小的皮膚傷口,意味醫師要在較小的操作空間內完成手術,因此有人會擔心這樣的手術方式,是否會有腫瘤細胞殘存的問題?或是淋巴結清除不乾淨造成復發?根據韓國的一項超過五年的追蹤研究中,發現病人在前導性化療後,是否接受乳癌手術後重建,對於長期的存活率、局部復發率、遠處轉移,並沒有明顯的差別。因此現有的資料,可以告訴我們,乳癌手術後接受重建,是沒有太大的安全疑慮。

某廠牌絨毛面的義乳曾經因為造成淋巴癌而下市,因此是否對於乳癌病人的疾病復發會有所影響?是否對於乳癌病人的重建只能因此而使用光滑面義乳?如果相對短期的絨毛面義乳植入,就會造成淋巴癌,那在更長的時間後,是否會產生更多因為義乳植入而導致淋巴癌的病患?

乳癌的病人越來越多,需要重建的病人也會隨之成長,在現有乳癌病人可以活得更久,甚至早期乳癌可以跟一般沒有罹癌的女性,有相類似的長壽生活,乳癌越來越像慢性病的現在,一個植入物可能會在病人身體留置30-40年,甚至年輕乳癌病患,有可能會達到50年以上的時間,重建義乳材質的安全性就非常重要。




針對義乳材質的研究,目前可能只有韓國有做過相關的研究。針對近700個乳癌病患的研究發現,有4成的病患使用光滑面義乳,其他6成則使用絨毛面。在追蹤超過5年後,光滑面的病患有5個乳癌復發,絨毛面則是23個病患。

明顯發現在五年的期間內,不管是在第一第二期乳癌、或是第三期乳癌、或是賀爾蒙陽性還是陰性,使用絨毛面的病人,相對於光滑面的病人,都有明顯容易復發的跡象,局部病復發雖然發生人數有明顯高低,但是並沒有統計學上的意義。但是容易造成致命的遠處轉移,都是植入絨毛面的病人產生,而遠處轉移的現象,並沒有發生在使用光滑面的病人身上。

義乳植入物根據該研究是放在胸大肌下,就算有殘存癌細胞,也不會直接刺激而造成復發或是轉移。可能造成的原因仍然是個謎,可能的原因是,是否絨毛面的材質,會造成反覆的發炎反應,因而導致有利腫瘤細胞繁殖的環境。




我們可以怎麼選擇?


乳癌年輕化一直是現在熱門的議題,我們可以看到比以往多的30歲左右年輕乳癌病患,可以有很明確的資料顯示,越年輕的乳癌病患,會越希望或願意重建。對於這些病患不管是自己組織重建或是植入物的選擇,各種優劣點都應該要醫病雙方清楚了解。

尤其是絨毛膜面可能有較高風險造成遠處轉移,因而導致提前面臨死亡的機會,就必須要讓病人知道,雖然絨毛膜面可以有比較美觀(水滴型義乳屬於絨毛膜面),但是有可能要承擔較高的死亡風險,美觀跟疾病治療的優先次序,應該還是要以治療為優先。

絨毛膜面植入物,只有單一研究有發現這樣的問題,目前也沒看到有其他的研究,所以就已知的訊息,雖然要小心去使用,但是對於病人,一旦疾病復發,對身體及心靈都是很大的傷害跟壓力,對於整個家庭影響也是巨大的。基於病人的利益考量,在沒有釐清為何絨毛面相對於光滑面,有較高的復發機率前,建議病人使用光滑面義乳植入,可能是比較符合醫療倫理的作法。


延伸閱讀:



不運動會增加乳癌患者死亡風險


乳癌賀爾蒙治療(2020)




參考資料:

Long-term Oncologic Outcomes of Immediate Breast Reconstruction vs Conventional Mastectomy Alone for Breast Cancer in the Setting of Neoadjuvant Chemotherapy

Association of the Implant Surface Texture Used in Reconstruction With Breast Cancer Recurrence

Is It Time to Abandon Textured Breast Implants for Breast Cancer Reconstruction?

2022年2月19日 星期六

長跑想跑得好 跑步經濟性就要好

 




對於熱愛長跑運動的業餘或是職業運動員,各種能讓跑步成績進步的方式,都可會樂意去嘗試,像是當碳纖維板跑鞋上市,上市初即一鞋難求。這樣的新科技出現,也確實讓大家的跑步成績有所進步。

有較高的最大攝氧量、較好的跑步經濟性、代謝能力強,可以比別人產生更多的能量,都可以對跑步成績有更好的表現。但是如果兩個最大攝氧量相當的運動員,可能會因為在跑步經濟性上的不同,而有不一樣的運動表現。

長期的跑步訓練,可以增加跑步經濟性高達15%,短期可以利用肌力訓練、間歇跑等方式來改善跑步經濟性。

為了增進跑步經濟性,市面上也出現了很多號稱可以幫助跑步經濟性的課程,像是在台灣最流行的-姿勢跑法,近年他們因為一些風波,已經不再以姿勢跑法來教學,而是重新包裝,宣稱教你跑步的技術,但是基本上是換湯不換藥,都是以姿勢跑法為訓練的核心觀念。

姿勢跑法主張,藉由改變跑步姿勢,減少身體重心的上下晃動、以及減少觸地時間,不要有推蹬、及煞車的動作,可以增進跑步經濟性,同時因為技術進步是永無止境的,因此跑步經濟性會持續長期無限的改善。

姿勢跑法因為一次改變的事情太多,有些可能真的能增進跑步經濟性,有些則否,太多的變因參雜在一起,最後不管是在運動表現或是跑步經濟性上,都無法證明是有效的,反而可能因為過多且非必要的改變,而增加受傷的風險。如果你的教練,想要教你跑步姿勢,很可能他是個江湖術士,花了時間不但不會進步,可能還讓你暴露在不必要的風險中。





有最好的跑步技術或姿勢嗎?


根據一項針對52名有長期訓練跑者的跑步姿勢分析研究,將這些跑者在不同跑步速度下的跑步姿勢,以錄影的方式記錄下來分析,發現沒有任何跑步的姿勢,在任何特定速度下,有哪個方式可以證明A跑姿比B跑姿具有跑步經濟上的優勢。

對於任何跑者現有的跑姿,都是長期累積的一個狀態,任何教練都不應該隨意去對跑者的姿勢去進行調整,而應該去讓活動度較差的跑者增加活動度、缺乏肌力的增強肌力訓練,這些基礎身體素質的訓練,跑姿可能就會因而改變。刻意去學習菁英跑者的跑步姿勢,很可能缺乏了長期的訓練以及一些身體條件,反而產生一些負面的影響。


步頻、步幅


跑步的快慢跟步頻以及步幅有著極大正相關,如果可以有高步頻加上比別人大的步幅,就可以跑得比其他人快。但是事情並非把步頻加快、步幅加大就好,較高的步頻,通常有較小的步幅,反之亦然。因此如果像是單獨把步頻拉到180下,就會犧牲步幅,並不因此會跑得更快。

每個人當下的身體狀態,基本上已經反映在步頻跟步幅上,除非去改變身體的肌力或是活動度,否則單單只是去刻意練習超過180下的步頻,反而只是浪費訓練時間,菁英選手之所以是菁英選手,是因為他們長期及完整的訓練,讓他們可以有高步頻,同時也可以擁有比一般人大的步幅,與其刻意去模仿高步頻,不如花時間去改善肌力及活動度。

一個經過長期訓練的選手,如果刻意去改變他們的步頻或是步幅3%以內,並不會去影響到他們的跑步經濟性,但是如果超過這樣的範圍,就會犧牲掉他們的跑步經濟性。同時當訓練或是比賽產生疲勞的時候,步頻就會減少,因此身體會根據當下的狀態(就算是同一天),去改變步頻及步幅,所以對幾乎所有人,甚至是菁英選手,步頻都不是一個一成不變的常數。





垂直震幅及觸地時間


增加垂直振幅,會明顯增加耗氧量,也就是跑步經濟性會變差。同時運動員在身體處在疲憊狀態時,身體的垂直振幅便會增加,產生較差的跑步經濟性。但是只要微幅的增加垂直振幅,跑步耗氧量便會大幅增加,因此除了垂直振幅外,應該還有其他因素會影響跑步經濟性。

較低的垂直振福,相對會有較好的跑步經濟性。這可能跟身體的核心能夠穩定,讓身體的重心不會因為運動大幅改變。較低的垂直振福,可能連帶需要足夠的全身肌力,以及下肢剛性。一般而言,女性的跑步經濟性較男性差,但是在垂直振幅上,女性卻是比男性小,或許這跟女性的身高較男性矮小,以及肌力相較男性不足有關。

在台灣,多數人認為跑步觸地時間越長,對跑步的效益會越差。以目前的證據而言,觸地時間跟跑步的經濟性,並沒有一個很明確的答案,不同研究可以得到完全相反的答案。或許觸地時間真的會影響跑步經濟性,只是影響可能過小,因此得不出一個明確答案,所以一般人也無須過度去解讀或試圖去改變觸地時間。

另外,一般認為觸地時間越短,騰空時間就會越長,也能因此增加跑步經濟性,但是這樣的推論,仍然是無法得到明確的證據是證實。許多人為了減少觸地時間,因而刻意去增加步頻,就如前面所述,步頻及步幅是相互影響,為了降低觸地時間而提高步頻,步幅可能因此變小,跑步經濟性並不會因為這樣的改變而變好。





運動鞋、跑道材質


一般認為運動鞋只要越輕,跑步經濟性就會越好。但目前只能證實不要過重的跑鞋(<440g),對於跑步經濟性就不會有明顯傷害。薄底鞋、或是沒有太好吸震效果的鞋子,會降低跑步經濟性。現在越來越厚的跑鞋,或許就是有很好避震的效果,可以將吸收的能量,轉為推進的力量,因此更為省力,也可以在相同的身體條件下,只因為換了一雙鞋,而有明顯進化的運動表現。

對於跑步經濟性而言,如果鞋子或是跑步的路面,是順應身體的壓力產生穩定微量形變,就會有較好的跑步經濟性。鞋子如果在前腳掌的部位,有很好的彈性,可以儲存彈性位能,可以讓跑者有更好的推蹬能力,或許也是許多鞋商,將碳纖維板大量放置於前足的原因。目前的高階跑鞋,多具有較厚的泡綿來提升避震效果,同時放入碳纖維板來能量使用更有效率,降低被量費的能量。

科技可以利用一些新技術,像是改變跑鞋的結構來增加跑步經濟性。跑者本身也可以透過肌力訓練,長期的跑步訓練等等來增加跑步的實力。影響跑步經濟性的原因很多,有些還有爭議,有些則是無效的練習,但這幾年來除了外在裝備的進步,對於身體素質、跑姿等等如何增進跑步經濟性,則並沒有很革命性的進展。