WFU

網站頁籤

2023年2月23日 星期四

年長乳癌患者是否可以不要放療?

 



台灣每年超過1萬5千人罹患乳癌,其中約1/4的病患年紀大於65歲。病人根據病況的不同而會有不同治療方式,對於相對早期乳癌的患者,他們可以選擇的排列組合就相當多元。像是手術的部分,可以選擇乳房保留手術加上後續的放射線治療,或是乳房全部切除手術。

年長者的心肺功能,可能已經有部分人出現功能不良、甚至是病變的狀況,接受放射線治療,可能會增加心臟或是肺部傷害的機率。在現代乳癌治療藥物的進步下,放射線治療被歸類為局部治療,對於預防或治療遠處器官轉移而導致生命喪失的效果並不顯著,但是可以明顯降低局部復發的機會。

對於低復發風險的乳癌長者,本身局部復發的機率就相對較低,就算局部復發對於生命損失的影響也極其有限,是否這些長者可以在乳房保留手術後,不需要接受放療,是一個相對有爭議但可以給醫病雙方多一種選擇的治療方式。


沒有接受放療,10年後追蹤的結果


一個超過一千多個乳癌患者,病人年紀大於65歲,腫瘤小於3公分,沒有任何淋巴結轉移,被診斷為賀爾蒙陽性,接受過乳房保留手術,且無腫瘤殘存,並且服用抗賀爾蒙藥物,追蹤10年的臨床研究報告。




經分析發現有接受放療的病患,局部復發的機率約為1%,沒有接受放療局部復發的比例為9.5%。對於沒有照射放療的乳癌患者,局部復發風險為有做放療的10倍。如果病人的賀爾蒙受器為強陽性,則局部復發的比例,相對於弱賀爾蒙陽性的病患,局部復發的比例為 8.6% 比上 19.1%。

乳癌會造成病人死亡,主要還是遠處器官轉移,導致器官衰竭而死亡。有接受放療的乳癌患者,遠處轉移的比率為3%,而沒有接受放療的病人為1.6%。有照射放射線治療對於遠處器官的保護,似乎並沒有明顯影響。10年存活率,不管有無照射放療,都是超過80%,這10年間絕大多數病患的死亡,都跟乳癌沒有直接關係。

對於這群賀爾蒙陽性、年長的乳癌病患,沒有照射放射線治療,明顯會增加局部復發的機率,但是對於病人的整體疾病控制,及減低因乳癌導致的死亡,並沒有顯著的差異。萬一局部腫瘤復發,還可以再接受手術或是放射線照射,來控制病情,並不會嚴重影響病情。

但是這項研究,主要是在白人為主的國家進行,對於亞洲人種,要如何應用可能還需要更進一步的研究。亞洲人種乳癌發生相較比較年輕,65歲為一個切點是否洽當,或是可以提早到更年輕的年齡是個未知數。

抗賀爾蒙藥物在這研究當中,只使用了五年,現在病人可能會服用更長的時間,是否可以降低局部復發機率。研究當中的藥物多使用在停經前乳癌患者身上,65歲的女性幾乎都已停經,如果使用停經後為主的抗賀爾藥物,是否會有不一樣的結果?




實務上的幫助


台灣雖然不大,但是仍有許多城鄉差距。放射治療的儀器並不便宜,基本上只有中大型醫院才會設置,許多中小型醫院設置這樣的儀器,並不符合成本效益。偏鄉的乳癌患者,有錢、經濟能力好、還有較好行動能力的,多會往市區去就診。會在偏鄉治療的,通常年紀較大、行動不便,剛好這樣的研究,可以讓醫病雙方,對於早期賀爾蒙陽性的乳癌,可以不用糾結是否少做了一些治療。

放療除了傳統的全乳照射外,還有低分次照射、術中放療等等,除了術中放療外,都要在短期內頻繁往返醫院,對於部分年長者可能會有交通上的困難(肢體活動不便、住安養中心等等)。跟病人仔細討論,如果沒接受放射線治療可能會有較高的局部復發風險,但對存活率來說沒有重大影響,或許可以減少年長患者的焦慮及負擔,也不會有放療可能導致的心肺功能受損等副作用。

不接受放射線治療的患者,萬一不幸,真的產生局部復發的狀況,就算事先溝通良好,仍然可能造成強大的心理衝擊,病患及其家人是否真的能接受這 10%復發風險,仍然是需要仔細評估。

有些國家的乳癌治療治療準則,對於年長者,已經將放射線治療列為可以考慮跳過的選項,但是並非是一個全球多數的共識。根據每個病人不同的狀況、對於疾病的焦慮程度,在低風險的乳癌病人上,接不接受放療應該是可以變成一個開放性的選項,在醫病雙方充分溝通理解後,由病患決定是否願意承擔,沒有接受放療而產生局部復發風險。

延伸閱讀:










參考資料:


2023年1月5日 星期四

飛行中的緊急醫療

 




薩利機長在紐約寒冷的冬天,在飛機起飛的過程中遭遇到鳥擊,飛機的兩具引擎失去動力。當時薩利機長立即判斷無法安全回到鄰近任一機場,於是降落在冰冷的哈德遜河,這也是空安史上罕見的飛機失事,全員生還的勵志故事。

飛機上可以有很多緊急事件,其中乘客在機上發生身體不適,也非罕見。平均每600次航程,就會出現一次緊急醫療需求,需要尋求地面醫療專業人員的協助,但是如果機上有專業人士評估不需要通報,可能就不會列為紀錄,所以實際飛機上的醫療事件,比統計數字上還要多。根據疫情前的推估,全球每天會有260-1420件民航機的緊急醫療需求。

在飛行旅途上,最常發生的突發身體裝況為昏厥,約占了1/3,其他常見的像是呼吸道狀況、心血管疾病及腸胃道不適。心臟停止跳動,需要急救的情況則相對罕見。

飛機在高空巡航,艙壓的設定,比我們在平地低了一些,同時身體能吸收到的氧氣,也相對較少,會產生輕微缺氧的狀態。有些人會因為這樣飛行的艙壓設計,產生呼吸不順等症狀。在長途飛行上,也會因為久坐、活動量降低,而增加靜脈血栓等風險。


機上的醫護人員


根據統計,當飛機上發生緊急醫療事件時,約有1/4的事件是由空服人員單獨處理,有一半的事件會有醫師幫忙,剩下1/4則會有其他醫療相關人員幫忙。

當緊急醫療事件發生時,就會請求地面醫療人員協助,並主導整個流程。當醫療人員在飛機上,可以讓機組人員在跟地面後勤醫療單位的溝通更為順暢。可以經由較為專業的評估,快速辨別緊急與否、可能的狀況,讓地面醫療人員更能掌握整體狀況。

幾年前,國籍航空公司在招募醫師擔任機上志工,可以享有中低階會員的會籍(辦張聯名卡可能這些福利都有了),貴賓室、專屬報到櫃檯等福利。航空公司表示,萬一飛機上有醫療狀況,可以快速找到醫師處理狀況,當時遭到許多醫師嗤之以鼻,除了這些福利基本上多數醫師都能負擔,最重要的是,這樣微薄的蠅頭小利,是否值得冒上醫療糾紛的風險。

多數先進國家很少用刑法來應對在醫療糾紛上,台灣是少數大量運用刑法在審查醫療糾紛的"先進國家",因此在飛機是國土延伸的概念下,在飛機上進行醫療行為,原本是善意的舉動,卻可能在萬一病況不如預期,冒上未來被刑法伺候的風險。




在多數先進國家的飛行器上,進行醫療行為,就算結果不如預期,基本上不會有面對法律的風險,除非有拿航空公司的好處,像是金錢、航空哩程、機位升等等。在國籍航空登記為醫師身份,就會得到類似的利益,需要面對的責任及義務就可能因此不同,很可能因此變成航空公司廉價聘請的醫師,出國放鬆,但因為等同值勤,是否就不能小酌呢?

多數醫療人員出國,是為了旅遊放鬆或是開會,在飛機上幫忙處理緊急狀況而吃上官司,算是得不償失。台灣衛福部,訂定了20多科的專科醫師,隨著醫療的進步,每一個醫師在各自專科下又可能有更深入的專精領域。飛機上人手不足、幾乎沒有任何檢查儀器,基本上只有一個小小的航空急救箱,面臨突發的高空醫療狀況,並不是每一個醫師都能快速處理妥當。




高空中的急救箱


曾經搭過前英屬香港的航空公司出國,機上乘客發生了昏厥的狀況,意識不是很清楚,當初傻傻的跟同學出去幫忙,看過那個傳說中的航空急救箱。印象中有三、四層,打點滴的針,基本上紙是一個硬針,一般在台灣的醫院在硬針外面,會有一個留置在血管內的軟管,感覺這急救箱是有點年代的設計。

急救箱內的消毒物品,是數個玻璃裝著碘酒,兩頭是棉花的東西,要讓碘酒沾到棉花上似乎要壓破玻璃才能達成。藥物擺放的邏輯也很難快速理解,空姐還拿給我們一張紙,可以讓我們知道每一層不同的瓶瓶罐罐是什麼藥物。

每個國家或是每個航空公司在急救箱的設置規定都不同,因此如果空服員無法熟悉急救箱內的物品,就算醫療人員有意幫忙,還是會浪費非常多時間在尋找可以使用的器材及藥物。在有些情況下,時間就是最缺稀的資源。

當歐洲在標準化不同廠家的手機充電線後,全球的航空公司也應當標準化急救箱擺設方式,而且理應負責飛行安全的空服員,也應當熟悉急救箱內藥物、衛材的放置位置,而不是只知道急救箱在什麼地方。




緊急降落


當年跟同學出遊,要從羅馬飛到香港,在飛機上遇到的突發醫療狀況,我們無法解決跟處理該位乘客的狀況,因此在起飛後數小時後,折返到地中海周邊某個機場。那次的降落,飛機快速進場,雖然落地後的剎車時間比平常長不少,但是降落的過程,是前所未有的平穩。

地面的醫護人員很快就將病人送下飛機,可能是因為要重新規劃航線,因此我們在飛機上等了數個小時才重新起飛。

飛機通常會帶著超過安全載重的油料起飛,因此需要花時間洩掉多餘的油料。同時要從巡航高度到降落鄰近機場,也要花上半小時的時間。

當降落後,只有1/3的病人經過評估需要送往醫院,這1/3的病人在急診檢查、治療後,也只有1/3的需要住院。意思是,因為醫療因素緊急降落的乘客,只有1/9是真正非常緊急的狀況,但剩下的人,如果沒有經過適當的處理,是否就會由輕症轉為重症?因此不能因為住院率低,就否定醫療緊急降落的必要性。

真正造成緊急醫療需求的降落,多數為心臟停止跳動、心臟相關疾病、可能中風等等,從飛機決定要降落到停在機場,就需要30分鐘,不包含前面評估及溝通的時間,以及落地後送至醫院的時間。

假設是心肌梗塞,通常會希望在90分鐘內就接受到正規治療,顯然在飛機上發生心肌梗塞,到達醫院的時間將會超過90分鐘。飛機是否要因為醫療事件緊急降落,是非常複雜的決定過程。基本上由地面的醫師及機長判斷,其他人只是提供資訊的角色。

單就緊急降落所需的直接成本就落在60-2500萬之間,而且這還是在惡性通膨前的數字。同時因為行程改變,後續可能的轉機、飯店,後續航班的調度,成本都難以估計。


延伸閱讀:









參考資料:


2022年12月14日 星期三

跑者肌力訓練:大重量還是增強式訓練比較好?


 



跑步成績卡很久了嗎?除了可以參考那些訓練對菁英跑者有效外,增加訓練及比賽碳水化合物攝取的量肌力訓練來增進跑步經濟性,也會對卡關很久的資深跑者有些效果。肌力訓練又會分成要做阻力訓練還是近年來流行的增強式訓練。

如果時間足夠,當然可以像菁英選手一樣,從短距離的基礎開始打起,再慢慢進入長距離;在足夠的跑量支持下,一日練跑兩次。事實是,我們幾乎都是市民跑者,時間是我們最奢侈的東西,在工作及家庭佔據多數時間下,能夠一週擠出6-10小時訓練就非常厲害了,再投入更多的時間,可能就會破壞原有的生活平衡。

跑者在原有的跑步訓練外,另外找時間做肌力訓練,可以增加跑步經濟性、減少受傷機會、也會讓比賽時抽筋的機會降低,肌力訓練是少數被證明可以減少抽筋的方法,補充電解質等常見做法,並沒有很確切的證據證明可以預防抽筋。

肌力訓練的種類很多元,跑者常見的的訓練方式,有大重量的阻力訓練,及不同發力動作的增強式訓練。對於新手,不管是跑步還是肌力訓練,都可以輕易看到訓練效果,但是隨著跑齡增加,能夠進步的空間越來越少,在有限的時間下,不管是跑步課表的設計,還是肌力訓練,都要尋找較有效率的做法,因此如果一週只有一次訓練的機會,就可能會需要知道,是要做大重量訓練還是增強式訓練最有效益。




大重量訓練還是增強式訓練效果好?


根據2022年最新發表在Sports Medicine上,對於跑步肌力訓練效益的統合分析了22篇文獻後發現:

  • 大重量訓練,相較於增強式訓練,對於跑步經濟性及比賽表現有更好的效果。
  • 大重量訓練,使用該運動員能做的最大重量或次最大重量,效果會比較輕重量好。
  • 不管是大重量訓練或是增強式訓練,都是接受肌力訓練的時間越長,效果越好。

多數運動相關的研究,通常都為期8-12週左右,人數通常為30人上下,不像醫學研究可以用數月甚至數年、數百甚至上千人來確認治療有效性。在這20多篇文獻當中,也都是10多人至20多人的研究,而大重量訓練的研究平均約訓練9.6週,而增強是訓練則約為6.9週。因此,大重量訓練比增強是訓練效果好,會不會單純是訓練的時間較長呢?

在增強式訓練超過十週的情況下,很明顯可以對跑步運動表現有很好的幫助,但是如果訓練小於6週,則似乎沒有任何效果。在大重量訓練平均將近10週的情況下,如果增強式訓練也可以是類似的週數,是否大重量訓練跟增強式訓練的表現就沒有差距了呢?




在大重量的研究中,可以發現,用大重量訓練,週數越長,對於跑步經濟性的進步越大。針對高階跑者進行大重量訓練,可以發現8週的訓練,對於跑步運動的進步並不顯著,但是如果可以進行超過12週的訓練,則可以有5-7%的進步。

這是非常不可思議的發現,碳纖維板跑鞋可以讓菁英跑者成績進步1-2%,如果使用EPO等禁藥也約能進步2%左右。高階跑者的進步非常困難,像是採鋼索,天時、地利、人和都完美可能才能進步個一、兩分鐘,因此如果讓高階跑者能夠進步5%,那可以說是嚇死人的大幅度。

雖然我們很難看見菁英選手訓練的全貌,但是看過一些精英運動員的肌力訓練片段,多數還是在用較輕重量、或是跳耀、彈力繩為主的肌力訓練,比較接近增強式訓練。所以如果高階跑者缺乏大重量的訓練,或許這樣的大重量訓練介入,可以讓他們的神經肌肉系統統合更好,肌力更強,跑步比賽可以更有好的成績。


肌力訓練所帶來的好處


在進行大重量的肌力訓練時,如果使用身體可以承受得越大重量,可以使越多的肌肉單位參與動作,強化肌肉神經的連結。在經過訓練後,身體的力量變大,所以在跑步時,跨步及推蹬可以產生更大的速度,因此可以在相同的心律區間下,跑出更快的速度。

同時,大重量肌力訓練,可以創造下肢的穩定性,可以讓跑者有更好的下肢剛性,對於增近跑步經濟性有很大的益處。在肌力不足的情況下,進行增強式訓練,可能效果也不會太好,因為他們可能肌力不足,無法跳得夠高、跳得夠遠,也因為肌肉骨骼穩定性不夠,一些敏捷性的訓練會被打折。因此在初期,建立基礎的肌力是非常重要。




增強式訓練,會更接近跑步的狀態,同時也能增強肌力,像是有大量的跳躍動作,這對於跑者的觸地時間改善是很有效果。一般跑者比賽時,一分鐘會觸碰到地面超過180次,如果經過長期的增強式訓練,觸地時間減少個50-100毫秒,每分鐘可能就可以快個一秒左右,一公里就是5秒左右的差距,一場比賽可能就可以進步個三分鐘。

當然這樣的進步,很難在一個賽季的訓練週期達到,但是經年累月的練習,這就是增強式訓練中跳躍練習可以帶來的好處。對於越高階的跑者,效益越顯著。

大重量訓練,可以很明顯增加肌肉的力量,但是這些力量不一定能直接轉換成運動專項所需要的能力。因此大重量訓練就像是在打基礎,後面還是要根據跟運動員所從事的運動,做運動專項轉換的訓練。如果時間允許,因該是要兩個訓練都進行,不可偏廢。

對於耐力運動員的肌力訓練,在休賽季建議一週進行兩次的訓練,而賽季則可以減少到一週一次。事實上不一定要去分這一次都是做大重量訓練,下一次做增強式訓練,可以將兩者融合在每一次的訓練當中。這樣可能可以每次都進行完整的全身肌群訓練,而又不會單練某個肌群,因為過度痠痛,影響到隔日的跑步訓練。


延伸閱讀:









參考資料:

2022年10月29日 星期六

免疫療法:改變早期三陰性乳癌治療劃時代的救贖?




 

三陰性乳癌,在乳癌的五大分類中,被認為是相對難以治療,五年存活率也不太好。其他類型乳癌就算是第四期,都還有機會想辦法跟疾病共存。三陰性乳癌一旦診斷為第四期,約只有一成的病人可以活超過五年。

近二十多年來,治療乳癌的藥物快速進步,大大降低病人乳癌復發的風險,可以讓病人雖然罹患癌症,多數人經過治療後,可以回歸正常生活及工作,與常人無異。甚至第四期乳癌,除非轉移器官衰竭,不少病人透過藥物治療,可以存活超過五年的機率約略四成,外觀上甚至常人無異,似乎就算乳癌第四期也不完全就是被宣判死刑。存活率統計有落後性,新藥物使用提升的存活率,還無法反映在現在的統計數據上。

乳癌的年輕化,加上亞洲女性較發病年齡又較其他種族年輕,這些女性生病時,往往正是事業發展重要時刻、家庭的支柱、甚至是想要生育的年紀,因此靠著有效的藥物治療,對病人及社會都是有正面幫助。

對於乳癌賀爾蒙陽性的病人,除了化療外,有各式各樣的賀爾蒙藥物可以選擇;HER-2陽性的病人,有單標靶、雙標靶可以選擇,早期HER-2乳癌有做前導性治療,但是手術還有殘存腫瘤,則可以改用賀癌寧治療,第四期乳癌也有各式各樣的藥物選擇,存活率隨著新藥的推出,有明顯的提升。而三陰性乳癌,存活率最差,這20年在藥物上卻沒什麼太大的突破。




化療加上癌思停(Avastin)


三陰性乳癌的存活率不佳,醫師及科學家們不斷的思考,除了化療之外,是否有可以突破的方法,可以增加治療的效果。

乳癌的病人,可能跟基因突變有關,約有10%的病人可以驗出,BRCA 1\BRCA 2 變異,這些病人會有相對應的藥物可以使用,但是驗出有基因變異整體的病人數,並不是很高,無法大幅提升三陰性乳癌病人的治療效果。




癌細胞會刺激產生更多的新生血管,讓更多的血液供應腫瘤細胞生長需求。癌思停這個抑制血管新生的藥物,就被認為值得嘗試是否可以運用在治療三陰性乳癌上。因此不少研究或是實務上,化療加上癌思停就被為數不少的醫師使用。

在三陰性及HER-2陽性的病人上,使用前導性治療,可以當作是在做一個小型實驗,可以在手術前給6-8次的藥物,然後手術,病理報告會告訴我們是否還有殘存癌細胞,如果癌細胞消失,代表目前使用的藥物非常有效,標靶藥物可以繼續使用,如果有殘存,則要考慮是否要更換藥物或是加上其他化學藥物治療。

使用癌思停加上化療,確實可以明顯在前導性治療後手術的病理報告中發現,沒有癌細胞殘存的比例增加,但是在一些大型研究上發現,雖然腫瘤消失但是在長期的存活率,利用統計學計算,並沒有比只有化療的病人好,雖然絕對數字使用癌思停還是有些微提升。因此在約2017年前後,癌思停在乳癌治療適應症被美國FDA移除。


新的解方:免疫療法?


理論上身體免疫功能正常,像是自然殺手細胞等,會把癌細胞殺死。但是在一些機制下,免疫功能變差、或是腫瘤變成免疫系統無法辨識的癌細胞,腫瘤就可能持續生長,並且轉移到一些重要器官,造成器官衰竭導致死亡。因此,如果可以恢復免疫系統的功能,或是能讓癌細胞可以被免疫系統辨識,就有可能殺死癌細胞,達到控制或者是完全消滅癌症的機會。

絕大多數的乳癌新藥研發,都是在第四期的病人身上證實有效後,再研究是否可以給一到三期的乳癌病人,帶來更好的治療效果。一開始就診斷為第四期,或是經過一段時間治療,疾病進展成第四期的病人,相對是非常少數,約只佔整體病人數的5%不到。因此如果有好的藥物,能將三陰性乳癌的存活率提升,對於早期乳癌病患是個重大的幫助。

約2020年的時候,有兩種免疫療法的藥物被建議可以使用在第四期乳癌病人上,接著兩家廠商著手進行實驗,希望這樣的藥物能被運用在早期三陰性乳癌病患身上。近期,其中一家廠商的藥物發現在長期的存活率上沒有明顯好處,因此目前並不建議該廠商的藥物,被運用在任何期別的乳癌患者身上。




在早期三陰性乳癌,吉舒達(Pembrolizumab)目前被建議合併運用在前導性化療的病人上,然後先打免疫藥物加上化療8次,後續接著9次單純免疫藥物治療。

研究發現,這些病人在前導性治療期間的副作用,絕大多數都是跟化療相關,並不會像使用在第四期病人上,容易有免疫系統攻擊器官的現象發生,手術過後繼續使用吉舒達相比使用安慰劑,也只有些許增加一些器官的發炎反應。

使用吉舒達+化療相比只用化療,可以增加15%腫瘤消失的機會,意思是從單用化療,腫瘤消失的機會是50%,吉舒達+化療可以提升到快2/3的機率。腫瘤的癌細胞消失,通常代表未來的存活率會比較高,而在吉舒達的研究當中,持續追蹤病人的狀況,發現在治療後,可以降低約40%疾病復發的機率。

在早期各種癌症使用免疫療法的經驗中(多數為第四期),通常會需要檢驗一些生物標記,要有那些生物標記,免疫療法的藥物可能才會有效。但是在吉舒達的早期三陰性乳癌研究中,不管是否有生物標記(PD-L1),使用吉舒達都可以增加約15%腫瘤消失的機率,並不受到有無腫瘤標記的影響。

有腫瘤標記的病人,不管是吉舒達+化療或只用化療,都會比沒有腫瘤標記的病人好上不少。腫瘤標記直接影響到病人對藥物的反應,有腫瘤標記的病人,整體治療效果的會比較好,但是就算沒有腫瘤標記,使用免疫藥物治療,還是會增加戰勝癌細胞的機率。

三陰性乳癌的病人,罹患疾病後的五年存活率,比整體乳癌病患下降了近15%,或許吉舒達的成功,可以讓這15%的差距拉近甚至抹平,讓三陰性乳癌不再是乳癌中,醫病雙方都害怕面對的乳癌次分類。


延伸閱讀:







參考資料:

NCCN Guidelines Version 4.2022 — June 21, 2022


2022年8月29日 星期一

乳癌手術選擇及重建手術


 



女星朱芯儀罹患乳癌後,接受媒體報導,不管是上電視還是報紙的新聞報導,或是在Youtube上的影片,產生非常大的乳癌衛教宣傳效益。讓大家知道原來年輕女性也會得到乳癌、而且有些型態的乳癌,是需要標靶藥物的治療,甚至可以先打標靶藥物加上化療。

朱芯儀經過雙標靶治療後,手術後的化驗報告呈現病理無癌細胞殘存,這類接受前導性標靶治療的病患,有4到6成機率可以達到無癌細胞殘存,相對於有癌細胞殘留的病患,未來的存活率及復發風險都明顯比較好。因此如果經濟許可,應當考慮雙標靶藥物治療。

明星、名人生病,可以產生巨大的資訊傳播能力,相比於政府、醫學會乃至於醫師去做宣導,效果更深更廣。當這樣的資訊深植人心及網路搜尋後,當病患得知罹患HER-2型的乳癌後,不少病患直接會知道甚至要求要使用標靶藥物。




乳癌手術治療


乳癌的藥物治療,屬於全身性治療,是乳癌治療的一環,除了化療及標靶藥物的治療,透過朱芯儀的相關報導,一般民眾可以知道,手術有很多種選擇,不是只有把腫瘤切除這一個選項。

數百年前,只要女性有發現乳房腫瘤,就會把乳房全部切除,那時候沒有很好的麻醉及止血方式,用現代的觀點來看相當殘暴及血腥。隨著時間的推移,乳癌的藥物也慢慢發展出來,手術不再是唯一的治療手段,但還是乳癌治療的主要方式之一。

近代乳房手術,伴隨著藥物對於存活率的影響越來越顯著,乳房手術變成可以有越來越多的排列組合,根據疾病的風險、病人自我的想法,多數病人不再只有切除乳房及淋巴結清除手術這樣的選項。

乳房手術簡單來說,有全部乳房切除及部分切除,當腫瘤比較小的時候,病人可以選擇乳房部分切除,可以保留乳房的外觀及第二性徵。如果腫瘤比較大,使用前導性化療(視情況加上標靶),經過幾次治療後,可能腫瘤明顯縮小,則可以考慮部分切除。

乳房部分切除可以保留乳房外觀,但是後續可能要加上放射線治療,將在肉眼及顯微鏡下看不見的癌細胞殺死,減少未來復發的風險。而放射線治療,過去需要每日往返醫院約一個半月的時間,現在經醫師評估後有低分次放療的選擇,可以減少往返醫院的次數。甚至有些人的工作非常繁忙,不易請假,在經過篩選後,可以在手術中進行放射線治療,稍微增加手術的時間,但是在手術後的生活品質可以大幅提升。

同樣的,淋巴結手術,取下來的淋巴轉移顆數,可作為判斷癌症分期重要的依據。乳癌的淋巴結轉移,具有會先轉移到前一兩顆後再大幅擴散出去的特性。因此當前一兩顆淋巴沒有轉移,其他淋巴結有問題的機率將相對不高。

知道乳癌的淋巴轉移有這樣特性後,我們可以取前幾顆淋巴結又稱為前哨淋巴、哨兵淋巴,在取下之後立即送給病理科醫師判斷,如果沒有發現明顯淋巴轉移,那我們就可以保留絕大多數的腋下淋巴,大幅減少未來淋巴水腫的機會,可以從20-25%降至2-5%。




重建手術


早期乳房手術完後,女性基本上乳房器官就完全被切除掉,這對於女性的自我認同、自信等等,可能會產生不小的影響,甚至連衣服要怎麼穿都變成是一個大問題。雖然隨著醫學的進步,需要全乳切除的病人數量比過去少許多,但是仍然有腫瘤過大、或是不想電療、害怕局部復發等原因,需要進行全乳切除手術。

這時候有些女性會考慮接受重建手術,盡量保有女性第二性徵的外觀。如果手術前評估可能會需要做電療(例如腫瘤侵犯到胸壁),那可能在電療之後進行重建手術會比較合適。多數的病人則可以考慮在乳房切除手術當下,同時進行重建手術,這樣可以避免多次手術的痛苦。

乳房重建基本上分成:義乳重建及自體皮瓣重建。

自體皮瓣重建,簡單來說,就是拿腹部的肌肉或是背部的肌肉,經過外科手術切割下來的組織,並且保留供應養分的血管,將這樣的自體組織,移入乳房切除後的空腔。這種手術的好處是,不會有排斥問題,觸感是義乳遠遠比不上的。缺點是萬一手術產生狀況,例如說血管壞死,那重建乳房的部位可能就會缺血、壞死、甚至需要移除潰爛的組織。

我們現在都會希望病人在手術後可以恢復正常生活,也非常鼓勵病人去運動,當腹部或背部的肌肉被破壞,身體的運動鏈就會被破壞,不但很多運動可能無法好好進行,甚至保持良好的坐姿跟站姿,都不是一件容易的事情。因此越來越少醫院在乳癌病人身上做自體組織的重建手術。




隨著材料科學的進步,義乳從鹽水袋到現在的果凍矽膠,材質、觸感上越來越接近真實。雖然都是義乳,但是在乳癌的重建手術上,還是以選擇光滑面的義乳較為安全,粗糙面的義乳,可能有較高的乳癌轉移風險

隆乳手術追求的是完美外觀,而重建手術還是要以乳癌治療放在最優先的考量,因此雖然比傳統乳房手術傷口小,但是該切除的乳房組織、腫瘤還是要清除乾淨。因此在手術過程中,清除乾淨會比美觀更為重要。

現在乳癌年輕化,研究發現年輕女性有較高的意願去接受重建手術,年輕女性不管是否有得到乳癌,對於外觀相對都是有比較高的要求跟期望。重建手術是希望能在不違反癌症治療為優先的前提下,盡量讓乳房可以保留原本的美觀,甚至原本可能覺得自身乳房大小不滿意、因為哺乳而凹陷、下垂,可以順便處理這樣的狀況。

只要是手術都可能有病發症,乳房切除後,乳房組織血液的供應會變差,加上義乳重建可能會將原有的皮膚撐大,少數病人可能會有皮膚壞死的狀況,或是傷口感染,甚至腫瘤復發等手術常見的問題。面對不預期的病發症,使用義乳都相對使用自體組織好處理,因為自體組織是犧牲身體其他結構來重建,出狀況時等於原有的組織白白犧牲。而義乳基本上只要取出,重新將狀況處理好,甚至還可以再次放入一個新的義乳,以現代醫學來講,可能是比較好的一個選擇。


延伸閱讀:


乳癌義乳重建安全嗎? 義乳材質怎選? 


年輕女星得到乳癌 ,年輕女性乳癌有比較可怕嗎?


難以啟齒?乳癌後的性生活


2022年7月12日 星期二

年輕女星得到乳癌 ,年輕女性乳癌有比較可怕嗎?

 




約略半年的時間,兩位女明星相繼因為生病、對抗乳癌而被新聞報導,一位接受約略兩年的治療後病逝,一位則是剛開始接受治療,並將自己治療的經歷公開給大眾,勇敢面對自己的病情。兩位女明星皆無法從新聞報導等資訊,完整知道他們乳癌的型態,但是可以很清楚知道,他們都是在比一般人認知罹癌年紀,更早罹患乳癌。

在醫學上認為,小於40歲得到乳癌,會是一個相當不好的預後因子。這兩位女星剛好都在40歲以前就罹患乳癌,理論上未來的存活率、復發機率都會比40-60歲的女性差。而台灣,每年約有8%的乳癌患者,是小於40歲的年輕女性,人數或是比例可能比一般人想像中的還多。

乳癌已經成為全世界最常見的癌症,在台灣亦是發生率最高的癌症,各先進國家基本上都針對40歲以上的女性做篩檢,所以40歲以上的乳癌患者較容易被早期診斷。而對於40歲以下的女性,基本上沒有什麼特別的政策。

這個年紀的女性,事實上是經濟生產主力,也是適合生育的年紀,更可能是一個家庭的核心,除非這個年紀的女生,有意識得定期做檢查,否則等到摸到硬塊確定是乳癌,通常都相對是比較嚴重的情況。這個階段罹患乳癌,不但可能會影響到經濟生產力、生育能力,更可能造成家庭破碎、生命喪失,當台灣有2%(每年25%的女性得到乳癌,其中8%為40歲以下)的女性癌症患者,是屬於這樣高風險的族群,檢查事實上並不困難,就看相關單位願不願意重視。




40歲前乳癌都一樣嚴重嗎


根據美國醫療資料庫,從2010至2015年的乳癌資料中,在約27萬個確診乳癌的病患中,有1.4萬人在40歲以前罹患乳癌(5%),診斷當下是第三期(局部晚期乳癌)的比例,相較於其他年齡層高出了約略兩倍(20%比上10%)。

一般而言,乳癌的基本分型,如果是三陰性或是Her-2陽性的乳癌,會被認為是比較差的基因型態,存活率相較其他型態比較差。但Her-2這20年來蓬勃的發展,如果口袋夠深、又能早期發現,並不一定會比較差。三陰性乳癌雖然近年來也有重大突破,但是藥費卻是少數人才能負擔。

美國醫療資料庫及挪威的醫療資料分析,發現在40歲以前罹患乳癌,三陰性或是Her-2陽性患者,她們存活率並沒有特別的差,甚至跟其它70歲以前得到相同型態乳癌的患者差不多。但是如果40歲以下的三陰性乳癌患者復發,則會來的又快又猛。反而是在多數乳癌患者,被認為最常見也相對好控制的賀爾蒙陽性乳癌,若在40歲以前被診斷出來,這些病患的存活率相較其她年齡層,有較差的治癒率。


亞洲族群的特性


美國醫療資料庫的罹癌年齡,平均是60歲,而根據台灣國建署的資料,台灣罹患乳癌的年齡中位數是56歲。美國整體罹癌風險會隨著年齡增加而爬升,直到70歲左右達到頂峰而下降;在台灣則可以見到從30歲開始明顯上升,到55歲左右達到高峰,然後緩慢下降到70歲。

亞洲人種跟其它種族,不同年齡得到乳癌的風險,是有種族間的差異。或許年齡因病或自然死亡的機會本來就會增加,但是各國的乳房篩檢不少是在70歲左右就停止,因此70歲以後罹癌的人數可能被低估,更可能因此較晚被發現乳癌,錯過最佳治療時機,這可能可以解釋70歲以上罹患乳癌的死亡機率是大幅上升。

亞洲族群,以台灣為例有8%是40歲以下得到乳癌,約略半數得到乳癌的患者是在停經之前。在人生精彩的年紀得到乳癌,對於身心靈都是不小的傷害跟壓力,事業要暫緩、可能要考慮是否要做生殖功能保留等等。




年輕乳癌的治療


基本上對於40歲以前的年輕女性,得到乳癌的治療沒有跟其它年齡層,沒有太大的差異,最大的差異可能是需要做生殖醫學諮詢,看如何增加癌症治療後生育功能的保存。

三陰性或是Her-2陽性的乳癌,還是相對比較凶猛,全身性的治療化療、標靶甚至免疫治療,以及局部治療:乳房切除手術、放射線治療等都是在經濟狀況內允許都要思考要不要把武器用好用滿。

賀爾蒙陽性的病人,在年輕乳癌上的表現,比其它年齡層不好,所以除了傳統賀爾蒙治療外,停經針或是卵巢切除手術是最好能夠加上去的治療。化療則是視情況給予,目前有學者認為,在賀爾蒙強陽性病人上打化療所產生的效益,是化療導致停經而帶來的,但這樣的論點需要更多證據來支持。

化療或是停經針都會導致月經消失,有的是暫時的、有的則可能造成永久停經,因此可能需要面對這些類似停經症候群的症狀,同時為了降低女性荷爾蒙的濃度,也會造成骨質密度的降低,除了可以利用打針來維持骨質的密度,更應該要適度的運動來給骨頭適度壓力,並且考慮補充鈣質、維他命D來保養骨頭。

年輕女性得到乳癌,可能會因為未來預期餘命較其他年齡層長,面對復發風險的心理壓力大、或是造成乳房外觀上的變形,因此有較高的比例會選擇進行乳房義乳重建手術,甚至連對側乳房都進行預防性切除及重建手術。




台灣國建署提供45歲的女性進行乳癌篩檢,有家族病史的則提前到40歲。現在台灣女性在40歲前,得到乳癌的比例以達到8%,30幾歲罹患乳癌已經越來越常見,甚至20幾歲的女性乳癌也不再是什麼罕見的新聞。

這些年輕女性乳癌患者,可能因為都是自己摸到,或是其他原因發現,通常診斷時腫瘤都相對比較大,也常常有淋巴結轉移,代表這群女性患者,她們治療的難度較高,存活率也較差。

她們所缺乏的可能僅僅只是提早檢查、提早發現,整個結果可能都會不一樣。或許我們的健康教育,要讓我們的國民知道,亞洲人會比較容易很年輕就罹患乳癌,讓她們有意識地去定期做乳房超音波檢查,如果能夠早期發現乳癌,整個對抗癌年輕乳癌的成果,可能就是不同的樣貌。


延伸閱讀:









參考資料:


2022年6月14日 星期二

從精英選手到一般跑者 來看六大馬拉松賽道難度

 


六大城市馬拉松


完成六大馬拉松,對於許多跑者有非比尋常的意義。東京馬拉松,有著地利之便,早期中籤率極高,是多數台灣人的第一場六大馬。紐約馬是人數規模最大的賽事,倫敦馬是全球最大的慈善活動,波士頓馬拉松擁有歷史悠久及達標門檻高的賽事。

對於菁英選手而言,這種大型賽事,除了高額的賽事獎金,以及破紀錄會有額外的獎金外,對於運動員贊助商也是非常重要的行銷活動,除了賽前的展場(東京馬那逛也逛不完的展館),奪牌甚至破紀錄運動員所穿的服飾、鞋子,都可以創造一段不小營業額成長(Nike賣爆的4%、next%)。

六大馬拉松,同時也為這些城市創造可觀的觀光財。六場馬拉松分散在三大洲、四個國家,如果想要完成六大馬拉松賽事,除了取得參賽權的費用(抽籤、達標、旅行社、慈善名額),機票、住宿、餐廳等必要開支,多數人也會順便帶著家人旅遊,更是衍生出更多的消費。芝加哥馬拉松就時常公佈參與賽事所產生的相關經濟效益數據,馬拉松比賽如果辦得成功,對於提升城市的經濟及形象,都有明顯的益助。

多數人為了完成六大馬,要有很好的籤運,來抽到這些在疫情前,越來越低的中籤率。同時可能要有很好的募款能力(台灣較沒有慈善募款概念,多數人倫敦馬的名額,是自己捐給自己的慈善團體)。如果有略遜於菁英選手的成績,多數賽事都可以用達標成績去報名比賽(倫敦馬要英國籍的好手)。如果沒有運氣也沒有很好的成績,但就只能用錢來粗暴解決參賽資格問題。因此,完成六大馬拉松,花費幾十萬甚至百萬,是件稀鬆平常的事。





最速賽道與困難賽道


談到六大馬的賽道難度,有學者去研究六大賽事菁英選手的成績,來分析賽道的難易度。六大賽事因為獎金及曝光度等商業因素,通常能吸引最菁英的選手參賽,也因此有較高的機率,出現新的世界紀錄、賽道紀錄。

東京馬拉松的歷史不夠久,因此數據不足,被學者排除在論文的討論範圍外。此外,東京馬拉松為了讓完賽時間變得更快,幾年前有更改過賽道的路線,所以就算數據充足,也會因為賽道更動要用不同的角度去評估賽道是否更能創造佳績。

Ryan Hall 在2011年的波士頓馬拉松,跑出2小時4分58秒的美國紀錄,至今仍然是美國馬拉松選手的最快紀錄。日前他在接受訪問時,他個人很意外在碳纖維板等科技進步下,很多紀錄不斷被打破,他的美國馬拉松紀錄居然可以保持10年,讓他備感意外。

Geoffrey Mutai也在同場比賽以2小時3分2秒打破世界紀錄的成績完賽。波士頓馬拉松因為起終點、及風速等關係,波士頓馬拉松的成績不被認列為正式紀錄。但是波士頓馬拉松近年來,也就只有這一年的成績,可能因為風向的關係,使得參賽選手獲得額外的好處。在其他年份,波士頓馬拉松並非一個很好創造紀錄的場地,有時過熱、下雪、暴雨,都不利於維持完美的比賽策略及配速。

波士頓馬拉松有著名的心碎坡,紐約馬拉松更是一個高低起伏明顯的賽道,不斷地上下坡、上橋下橋,也導致賽道的難度增加,紐約馬拉松也是至今沒有女子選手可以跑進2小時20分、男子可以突破2小時05分的比賽。許多職業選手認為,紐約馬拉松是比波士頓更難的賽道,數據上似乎也證實這些職業選手的看法,紐約馬拉松可能是六大馬中最困難的賽道。




號稱最速賽道的柏林馬拉松,整體而言不是最平坦的賽道(芝加哥更為平坦),但菁英選手更為常在這個賽道上跑出優異的成績,其次則是芝加哥及倫敦。說明除了場地平坦外,還有其他因素可能影響成績。

六大馬一半在秋天舉辦,另一半則在春天。在賽前都會碰到炎熱的夏天或是寒冷的冬天,這些天氣下訓練品質的好壞,都可能會影響接下來大賽的表現。無法得知到底是在高溫訓練還是在酷寒的天氣訓練,更不容易有好成績。整體而言,除了波士頓及紐約馬拉松挑戰難度較高外,其他四大馬拉松都算相對容易。

除了賽道的高低起伏可以影響比賽成績,比賽時的溫度、濕度、城市的遮陰、汙染、高樓導致是否容易散熱,都有可能影響成績。城市馬拉松跑在既有道路,不可能像賽車重新鋪路,路面品質的好壞、道路的寬度、使否有貓眼都可能會有程度不一的差異,圍繞城市的賽道,是否有大角度的迴轉造成減速效應,也都會對所有級別的參賽者產生影響。

整體而言,可以看到不管是男女菁英選手,在各個六大馬拉松賽事的成績,約略是以每年減少1%的完賽時間在進步,而且這還是在跑鞋革命前的狀態。相信在2017年前後,這樣進步的幅度更是有被大幅提升。




一般參賽者


一般參賽者,相對追求的是自我實現。雖然可能也會希望跑出好成績,但是在這種大賽事上,不會幻想可以拿獎牌、破紀錄。多數人還是希望能夠享受頂級賽事的氛圍,體驗不同國家的風情及文化。

相對於菁英選手,一般人要用籤運、金錢或是很努力獲得的好成績,來換取參賽資格。通常得知取得門票後,距離比賽都有超過半年的時間,這時候可能就要思考有多少預算來出國比賽,東京、芝加哥都有可能訂在起點旁邊的飯店,當別人還在外面吹冷風的時候,你還可以在飯店上廁所、吃東西,當然住在這種飯店費用就不會便宜。住遠一點就會要花多一點時間到起跑區。

紐約、倫敦、波士頓可能就需要通勤到起跑的營區,有些賽事可以加價選擇有熱食等相對較好的VIP服務。天氣的好壞,會影響在這些營區等待起跑的身體狀況,如果下雨加上低溫,能在VIP區等待起跑,相對會舒服許多。

飛機要直飛還是要轉機,也都是需要思考的問題。目前除了波士頓及柏林外,台灣基本上都有直飛飛機,各種花式的轉機,牽涉到旅行的不確定性以及增加長途旅行的疲憊。除了東京外,身處在台灣的我們,都需要調整時差。

一個好的時差調整,大致需要5-7天的時間,對於一般上班族而言,要花5天調整時差是相當奢侈的,也有人把後面的旅遊行程拉到前面,先旅遊順便調整時差,再來比賽,但這樣做的人數比例相對較少。

看過有人因為工作不好請假,因此採用馬拉松快攻的方式。下班上飛機,利用時差,下飛機後領取號碼牌,隔天比賽,比完賽就直接殺去機場搭飛機回國上班。在不用轉機的歐美城市,可能這樣只需要請一兩天的假,但是相當辛苦。

東京馬是多數台灣人六大馬的第一站,會被那近乎完美的交管給驚艷到,不會有人對你按喇叭、怒罵,群眾的加油聲非常熱烈。或許就是這十多年來日本馬拉松給大家的好印象,大家回頭來要求台灣也要看齊,台北馬拉松的路權,越來越有日式風格。

我個人沒有很喜歡東京馬,不喜歡那種跑者跟觀眾,被警戒條或柵欄分開的狀態。我比較喜歡歐美舉辦的馬拉松,群眾跟跑者的互動,可以在賽道找親人朋友拍照、可以看到居民在不干擾比賽的情況穿越馬路。你會覺得在那一刻,你融入了城市,城市也融入了你。

就我個人有限的經驗,法國紅酒馬拉松以玩樂及趣味來說,具有無可取代的地位,相對是比較小眾的賽事(但是要搶到名額卻並不容易)。以六大賽事來說(沒有波士頓經驗),倫敦應該是讓人最印象深刻的。




沒有任何賽事有這麼巨量的慈善名額,在Expo就會有你支持的團體擺攤位,跟你聊天。在起跑準備區前也會集合拍照,有的團體可以破百人,有的數十人,但各種旗幟可以說是五彩繽紛。在賽道上,我當年的慈善團體就至少設置了3個加油區,你會覺得經過自己支持團體的加油區,有那種精神馬力瞬間充飽的感覺。

多數人覺得東京加油聲已經夠大聲,但我覺得倫敦更加聲嘶力竭,或許是文化不同,加上賽道相對東京高樓較多、寬度也較窄,大量民眾的加油聲配上牛鈴,真的是high到最高點。終點區會有專人指引你去該慈善團體的休息區,雖然有人批評設立休息區,也就減少可以幫助需要的人的資金,但是跑完比賽後,附近有室內場地,可以有個讓你休息、按摩、吃喝的地方,是我另外個喜歡這個賽事的原因,當然這樣的服務,就是用錢堆積起來的。

倫敦馬拉松相對其他賽事有些不同,起跑後是在相對狹小的街道上,水站補給是給瓶裝寶特瓶水,當大家喝完後,不是往地上丟就是往路邊拋投,就有可能因為踩到寶特瓶或是被寶特瓶打到而受傷,或許閃躲寶特瓶的技能,又是倫敦馬的另外一項特殊性吧。


延伸閱讀:









參考資料: