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2022年8月29日 星期一

乳癌手術選擇及重建手術


 



女星朱芯儀罹患乳癌後,接受媒體報導,不管是上電視還是報紙的新聞報導,或是在Youtube上的影片,產生非常大的乳癌衛教宣傳效益。讓大家知道原來年輕女性也會得到乳癌、而且有些型態的乳癌,是需要標靶藥物的治療,甚至可以先打標靶藥物加上化療。

朱芯儀經過雙標靶治療後,手術後的化驗報告呈現病理無癌細胞殘存,這類接受前導性標靶治療的病患,有4到6成機率可以達到無癌細胞殘存,相對於有癌細胞殘留的病患,未來的存活率及復發風險都明顯比較好。因此如果經濟許可,應當考慮雙標靶藥物治療。

明星、名人生病,可以產生巨大的資訊傳播能力,相比於政府、醫學會乃至於醫師去做宣導,效果更深更廣。當這樣的資訊深植人心及網路搜尋後,當病患得知罹患HER-2型的乳癌後,不少病患直接會知道甚至要求要使用標靶藥物。




乳癌手術治療


乳癌的藥物治療,屬於全身性治療,是乳癌治療的一環,除了化療及標靶藥物的治療,透過朱芯儀的相關報導,一般民眾可以知道,手術有很多種選擇,不是只有把腫瘤切除這一個選項。

數百年前,只要女性有發現乳房腫瘤,就會把乳房全部切除,那時候沒有很好的麻醉及止血方式,用現代的觀點來看相當殘暴及血腥。隨著時間的推移,乳癌的藥物也慢慢發展出來,手術不再是唯一的治療手段,但還是乳癌治療的主要方式之一。

近代乳房手術,伴隨著藥物對於存活率的影響越來越顯著,乳房手術變成可以有越來越多的排列組合,根據疾病的風險、病人自我的想法,多數病人不再只有切除乳房及淋巴結清除手術這樣的選項。

乳房手術簡單來說,有全部乳房切除及部分切除,當腫瘤比較小的時候,病人可以選擇乳房部分切除,可以保留乳房的外觀及第二性徵。如果腫瘤比較大,使用前導性化療(視情況加上標靶),經過幾次治療後,可能腫瘤明顯縮小,則可以考慮部分切除。

乳房部分切除可以保留乳房外觀,但是後續可能要加上放射線治療,將在肉眼及顯微鏡下看不見的癌細胞殺死,減少未來復發的風險。而放射線治療,過去需要每日往返醫院約一個半月的時間,現在經醫師評估後有低分次放療的選擇,可以減少往返醫院的次數。甚至有些人的工作非常繁忙,不易請假,在經過篩選後,可以在手術中進行放射線治療,稍微增加手術的時間,但是在手術後的生活品質可以大幅提升。

同樣的,淋巴結手術,取下來的淋巴轉移顆數,可作為判斷癌症分期重要的依據。乳癌的淋巴結轉移,具有會先轉移到前一兩顆後再大幅擴散出去的特性。因此當前一兩顆淋巴沒有轉移,其他淋巴結有問題的機率將相對不高。

知道乳癌的淋巴轉移有這樣特性後,我們可以取前幾顆淋巴結又稱為前哨淋巴、哨兵淋巴,在取下之後立即送給病理科醫師判斷,如果沒有發現明顯淋巴轉移,那我們就可以保留絕大多數的腋下淋巴,大幅減少未來淋巴水腫的機會,可以從20-25%降至2-5%。




重建手術


早期乳房手術完後,女性基本上乳房器官就完全被切除掉,這對於女性的自我認同、自信等等,可能會產生不小的影響,甚至連衣服要怎麼穿都變成是一個大問題。雖然隨著醫學的進步,需要全乳切除的病人數量比過去少許多,但是仍然有腫瘤過大、或是不想電療、害怕局部復發等原因,需要進行全乳切除手術。

這時候有些女性會考慮接受重建手術,盡量保有女性第二性徵的外觀。如果手術前評估可能會需要做電療(例如腫瘤侵犯到胸壁),那可能在電療之後進行重建手術會比較合適。多數的病人則可以考慮在乳房切除手術當下,同時進行重建手術,這樣可以避免多次手術的痛苦。

乳房重建基本上分成:義乳重建及自體皮瓣重建。

自體皮瓣重建,簡單來說,就是拿腹部的肌肉或是背部的肌肉,經過外科手術切割下來的組織,並且保留供應養分的血管,將這樣的自體組織,移入乳房切除後的空腔。這種手術的好處是,不會有排斥問題,觸感是義乳遠遠比不上的。缺點是萬一手術產生狀況,例如說血管壞死,那重建乳房的部位可能就會缺血、壞死、甚至需要移除潰爛的組織。

我們現在都會希望病人在手術後可以恢復正常生活,也非常鼓勵病人去運動,當腹部或背部的肌肉被破壞,身體的運動鏈就會被破壞,不但很多運動可能無法好好進行,甚至保持良好的坐姿跟站姿,都不是一件容易的事情。因此越來越少醫院在乳癌病人身上做自體組織的重建手術。




隨著材料科學的進步,義乳從鹽水袋到現在的果凍矽膠,材質、觸感上越來越接近真實。雖然都是義乳,但是在乳癌的重建手術上,還是以選擇光滑面的義乳較為安全,粗糙面的義乳,可能有較高的乳癌轉移風險

隆乳手術追求的是完美外觀,而重建手術還是要以乳癌治療放在最優先的考量,因此雖然比傳統乳房手術傷口小,但是該切除的乳房組織、腫瘤還是要清除乾淨。因此在手術過程中,清除乾淨會比美觀更為重要。

現在乳癌年輕化,研究發現年輕女性有較高的意願去接受重建手術,年輕女性不管是否有得到乳癌,對於外觀相對都是有比較高的要求跟期望。重建手術是希望能在不違反癌症治療為優先的前提下,盡量讓乳房可以保留原本的美觀,甚至原本可能覺得自身乳房大小不滿意、因為哺乳而凹陷、下垂,可以順便處理這樣的狀況。

只要是手術都可能有病發症,乳房切除後,乳房組織血液的供應會變差,加上義乳重建可能會將原有的皮膚撐大,少數病人可能會有皮膚壞死的狀況,或是傷口感染,甚至腫瘤復發等手術常見的問題。面對不預期的病發症,使用義乳都相對使用自體組織好處理,因為自體組織是犧牲身體其他結構來重建,出狀況時等於原有的組織白白犧牲。而義乳基本上只要取出,重新將狀況處理好,甚至還可以再次放入一個新的義乳,以現代醫學來講,可能是比較好的一個選擇。


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