陳柏長醫師乳癌治療長跑訓練: 乳癌前導性化療後，多久該進行手術？

乳癌的治療在中古世紀以前，只能擁有手術的選擇。早期的手術範圍很大，有的還要切除胸肌及肋骨，淋巴結清除的範圍也非常徹底，對病人的傷害比起現在不可同日而語。那個年代的檢查技術也不成熟，根據當初乳癌腫瘤的描述，很多可能都是現在第三期、第四期的病人，病人的存活率當然也就不佳。

這ㄧ、兩百年乳癌的治療明顯進步，尤其這20、30年的藥物發展，可以根據乳癌病人腫瘤不同的型態，給予較個人化的治療。除了手術的選項外，約8成的病人，可以接受賀爾蒙治療；Her-2陽性的病患，在1990年代末期，開始有標靶的藥物可以使用，大幅提升治療的成功機會。三陰性乳癌，原本也只有手術、放射線治療加上化療，現在又多了免疫療法的選項，提升了不管是早期或是晚期乳癌的治療效果。

前導性化療

早期有些乳癌病人較晚就醫，導致乳癌腫瘤過大無法開刀，或是有些病人沒有意願接受手術，在這些病人身上，發現有些病人接受化療後，腫瘤有明顯縮小，甚至可以延長他們的存活時間。這樣的情況發生在Her-2陽性或三陰性乳癌病患身上相對較為明顯，而只有賀爾蒙陽性的乳癌病患，效果就沒有這麼顯著。

後續醫師將這樣的發現運用在一些腫瘤較大、淋巴結明顯轉移，原本只能做全部乳房切除手術、以及可能需要做完整淋巴結清除手術的Her-2陽性、三陰性乳癌病人，透過先打化療（標靶視腫瘤型態加上使用），讓這些病人的腫瘤縮小、腋下淋巴結轉移可能消失。

病人可以從原本需要全乳切除手術或是腋下淋巴結廓清的病人，變成可能可以接受乳房保留手術，因此保留乳房的外觀；而淋巴結可能也只需要做前哨淋巴結切片即可，病人淋巴結的破壞減少，大幅降低淋巴水腫的機會（從20-25%降至5%)。

隨著前導性化療在較晚期乳癌治療上獲得的成功，這樣的治療方式開始被廣為運用在早期乳癌上。目前較為適合使用前導性化療的早期乳癌病患，為Her-2陽性、三陰性乳癌病人，腫瘤大於2公分，病理上確定或臨床上疑似有淋巴結轉移的病患。

在早期乳癌病人上，發現病人有四至六成的機會，在進行前導性化療後，乳癌腫瘤會病理完全緩解（pCR)，也就是手術後病理上找不到殘存的癌細胞，這樣的病人，可以發現有較好的存活率。除了手術的範圍及傷害減少，前導性化療可以降低癌細胞遠處轉移的可能性，同時因為提前施打化療，可以知道目前化療藥物在這個病人身上是否有足夠的效果，可以避免無效化療藥物的使用，及減少不必要的藥物毒性，同時可以作為未來藥物延續使用或換藥的參考。

何時接受手術

接受完前導性化療的病人，除了少數腫瘤持續長大，要考慮馬上接受手術外，多數的病人在接受完前導性化療後，接著就是要接受手術的治療。手術前會先利用影像等工具，評估腫瘤是否有變小甚至消失，來決定可能需要的手術方式。

病患接受前導性化療後，藥物可能還有殘存在身體中，需要時間將藥物代謝掉。病患接受手術，對身體也是要承受相當大的壓力，在手術後身體要有足夠的能力，來恢復手術帶來的傷害。因此前導性化療後要多久的間隔時間接受手術，就變得是一個需要仔細衡量風險利弊的問題。

多數的乳癌化療間隔為每一至三週施打一次，每個醫療團隊選擇的藥物及施打方式都可能略有不同。有研究根據完成前導性化療後三週為一個分類標準，發現三週內手術的病人，未來的存活率比三週後手術的差，但這只百人左右的研究。

其他研究也陸續進行，發現如果把病人以四週內、四至八週、超過八週來分析，發現四週內手術的存活率最好，四至八週跟四週比稍差一些，超過八週後進行手術，存活率就明顯有下降的問題，所以根據較多的研究統合分析後，可能在第四週前後進行手術，會是比較好的選擇。

這些統合分析的研究，似乎跟之前三週為分界點的研究有所衝突，這可能會跟實驗設計及樣本數有關，再來統合分析也有把三週的研究納入分析，還是得出四週左右進行手術是相對較恰當的。可能身體在第四週左右的時間，身體恢復到一個相對能夠承受手術壓力的狀態。

再者，近十年主流的化療藥物使用，跟十年前使用的藥物並不相同，不同時間所做的研究，都有可能會受到當下時空環境的影響，因而得出不一樣的結果，但是以目前證據來說可能會是第四週前後較為恰當。

不手術可以嗎？

既然前導性化療，可能可以讓腫瘤消失，那是不是就可以不要手術了？反正已經看不到腫瘤了，那是不是可以避免手術的傷害性？依照目前的標準治療，手術可能還是最保險安全的選項，至於未來，沒有人可以說得準。

有四至六成的的人有機會達成乳癌腫瘤病理完全緩解（pCR)，但是絕大多數的病人是透過手術來確認腫瘤消失，雖然手術前的影像檢查，可能就已經發現腫瘤不見了，但是最終還是要以病理科醫師的判斷來當作最後依據。有可能影像上看不到腫瘤，實際上腫瘤切除後，還是可以發現癌細胞的蹤影。

同時Her-2陽性的病人，在前導性化療後，需要依據病理報告，來決定接下來標靶藥物的使用，是要維持原本的用藥，還是要換成T-DM1 (Kadcyla，賀癌寧)，不同的藥物使用，可能會產生不同存活率的差異。

同時病患如果有腫瘤消失的情況，因此接受乳房保留手術，發現他們長期追蹤，乳癌局部復發的機率是相對較高，雖然整體而言，存活率沒有明顯差別，但可能表示，前導性化療可以使腫瘤縮小甚至消失，但是可能還是有殘存的癌細胞，只是被藥物壓制住，不易被影像或是病理的顯微鏡發現。

近期有醫師根據工作醫院的資料，分析在2000-2010年該醫院乳癌病人，經過前導性化療後的手術選擇，經過超過10年的追蹤結果。病患如果腫瘤消失因而沒有接受手術，後續的存活率並沒有比較差。這樣的結果，可能跟病患腫瘤會消失，原始腫瘤的大小相對就比較小，診斷時的存活率本身就比較好，同時經過前導性化療後腫瘤消失，就表示這群病人對藥物反應很好，也能代表未來存活率較高。

經過前導性化療後，腫瘤沒有消失、甚至變得更大，這樣的病人族群，本身的預期存活率就比較較差，因此反應在病人接受手術後存活率比沒有手術的不好，是病人本身對藥物治療的反應及原始腫瘤的嚴重程度，必須要進行手術，並非單單用有手術或是沒有手術來看待存活率的差別。

近年有醫師開始進行新的研究，他們對於前導性化療的病人，如果有影像上腫瘤消失的狀況，則病人進行原本腫瘤位置多次的病理切片，如果都沒有化驗出癌細胞，就跟病人討論是否要手術，而這樣的研究，可能還需要更長時間的驗證。或許10年後，我們會有足夠的證據，可以讓我們對病人說，如果你化療後腫瘤消失並且切片證實如此，那可以考慮不用手術治療，但是目前仍然應該是要以手術治療較為安全。