在原本公費下鄉的小鎮待了一陣子，沒想到該偏鄉有旅居美國的台灣人，因為罹患乳癌，因為語言不通，無法與當地醫師有良好互動，因此轉輾跟我聯繫上。沒有問過過多的私人細節，只是了解她所接受過的治療、以及醫師建議她的治療選擇。
一般認為，美國醫療水平應該是世界首屈一指的，尤其我們常常跟隨美國幾間舉世聞名的醫院、醫師所建議的方式去治療病人，不少台灣的醫師也都是到美國去進修，把更先進的醫療知識、技術帶回台灣。
然而該位女士治療方式真的令人大開眼界。在看到美國醫師發出來的病理報告，確實是鉅細靡遺，台灣在健保給付制度下，每個醫師能分給病人的時間被壓縮到極致，多數醫師無法花上半個小時來謄打一份報告(看起來那份報告長度、內容推估，不包含看病理切片的時間)。
治療過程
該位女士約略50歲，為停經前狀態，經過診斷為乳癌後，在今年的夏天在田納西州的一家醫學中心，接受了全部乳房切除手術加上前哨淋巴結切片手術。會接受全部乳房切除手術，是因為醫師認為亞洲人乳房太小，不適合保留乳房。
事實上現在放射線治療技術進步，應該要給病患全部乳房切除或是乳房部分切除加上放射線治療的選擇，後來腫瘤大小也只有約略一公分，多數亞洲人的乳房大小做乳房保留手術是沒有太大問題。該病人並沒有得到這樣選擇的機會，並且在當次手術放入義乳。
在台灣多數醫院，如果進行前哨淋巴結切片手術，多半會在當下進行冰凍化驗，請病理科醫師判斷是否有淋巴結轉移，如果有淋巴結轉移可能就要進行腋下淋巴結清除手術，雖然請病理醫師進行冰凍檢驗，需要多花約半小時的等待時間，但是可以讓病患避免事後需要二次手術。
這位病患切除乳房後，醫師切除前哨淋巴結後，就進行縫合，讓病患事後再來看化驗報告。或許美國的醫療費用昂貴，在等待冰凍化驗的過程，外科醫師及麻醉科醫師在這段時間內能進行的事情並不多，但是二次手術需要花費的手術費用跟等待半小時，那者更為有效率事實上並不太需要複雜的計算。
後來回診後，病理報告顯示前哨淋巴結有多顆轉移，於是醫師便建議二次手術切除腋下淋巴結。今年上半年，有權威乳癌治療指引建議，如果病人事先檢查，沒有發現有淋巴結轉移的跡象，則手術發現前哨淋巴結有癌細胞，進行腋下淋巴結切除或是進行手術後的放射線治療，對於長期存活率並沒有明顯差異，意思是該女士可以考慮接受放射線治療，進而避免二次手術的心理負擔。
現在癌症基因檢測盛行，乳癌也有自己相關的基因檢測，該女士也接受了基因檢測，報告表示復發風險是低度，所以不用接受化學治療。但是根據該為病人的狀況，已經確定有淋巴結轉移，表示癌細胞很有可能已經進入身體的循環系統，根據NCCN(美國國家癌症資訊網)的最新乳癌治療指引，該病患應該還是要接受化學治療加上賀爾蒙治療。
很明顯不能因為基因檢測表示是低風險，就不接受常規該有的治療，基因檢測只是在低度風險的病患身上，可以做為一個輔助工具，而不是由基因檢測的結果來套用在每個病人身上，畢竟每個病人的疾病狀況都不同。該病患卻被誤用基因檢測，被告知不需要接受化學治療。這對於該女士未來的存活率，可能會造成一定的負面影響。
如果病患的疾病是第四期，已經確定是轉移到骨、肝、腦、肺等重要器官，那確實以現有進步的藥物治療，並不一定要馬上進行化學治療，而可以使用許多賀爾蒙藥物來控制疾病，以避免化學治療帶來的副作用，可以保留到賀爾蒙治療無法控制疾病時的武器。
和該女士經過多次的討論跟解釋後，她有回去跟主治醫師討論，但是化療的選項並不被接受，而且似乎在美國，每次回診的間隔都相當長久，這次看完診後，下次再見到醫師就是數個月之後。再加上不同保險公司的限制，只能去接受特定醫師的治療，所使用的藥物也受到保險公司制約。
還能怎麼做
既然手術算是大致完成，除非要去接受腋下淋巴結清除手術，那麼手術的角色在該病患乳癌治療上，已經不再是重點。可能還是要接受放射線治療，尤其在確定前哨淋巴結有轉移的情況下，減少局部復發的風險是有其意義。主治醫師不同意讓病患接受化學治療，病患可能只能用停經針加上傳統的賀爾蒙藥物。
很多癌症治療的藥物，不少都是先在癌症第四期的病患身上使用，當獲得一定成功經驗後，就會讓早期的癌症病人去使用。CDK4/6抑制劑目前在晚期乳癌上取得相當不錯的成果，CDK4/6抑制劑會抑制細胞分裂成長，達到控制癌症的效果。
目前市面上有三種CDK4/6抑制劑被使用，也在進行早期乳癌治療效果的臨床實驗，捷癌寧（Abemaciclib）是目前唯一證明，被用在早期乳癌是有明確效果的CDK4/6抑制劑。可能實驗時間還不夠長，相信未來另外兩種CDK4/6抑制劑對於早期乳癌可能也會被證實是有效果。
對於該女士，可能可以跟主治醫師討論，在不能使用化療治療的情況下，是否要使用捷癌寧（Abemaciclib），雖然藥費可能相當昂貴，但是這是在種種諸多限制下，可能可以找到的另一種解決方案。
感謝這位病人的信任，也希望接下來她能得到合適的治療，並且抗癌成功。
