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2021年2月15日 星期一

乳癌賀爾蒙治療（2020)





乳癌已經躍居為全世界最常見的癌症，乳癌的病人經由切片或是手術，可以得知病人的腫瘤型態，進而可以根據報告而去運用不同的藥物來治療癌症。


只要病理報告當中雌激素受體（ER）或黃體激素受體（PR）有陽性表現，病人就可以使用賀爾蒙藥物來治療。近8成的乳房病人，至少有一個受體為陽性表現，代表有8成的病患需要使用賀爾蒙相關藥物來進行治療。


病人如果腫瘤為第二型人類表皮生長因子受體（HER-2）陽性，則需要考慮使用標靶藥物治療(賀癌平、賀疾妥等)，這樣的病人約佔台灣乳癌病人25%。三陰性乳癌(沒HER-2、ER、PR表現的病人)則以化療及免疫藥物治療為主，三陰性乳癌佔約10%的台灣乳癌病患人數。單純需要賀爾蒙或化療治療的病患則約是整體乳癌的2/3。



早期乳癌不一定要化療


當病患得到乳癌後，有些病患會直接當面拒絕任何治療，有時候他們只是害怕要接受化療。隨著時代的進步，我們慢慢可以根據一些當初拒絕化療病患，長期跟有接受化療病患相互表較，而得到一些結果，並不是每個賀爾蒙陽性的病患都需要接受化療。

當腫瘤大小較小、並且沒有淋巴結轉移的早期乳癌患者，且非三陰性乳癌或HER-2陽性的乳癌患者，可以藉由ER、PR表現強弱、癌症生長指數（Ki-67）等，評估乳癌復發的風險，來決定是否接受化療。

隨著科技進步，有許多基因檢測的公司，可以分析乳癌的基因，來區分出復發風險的高低，據此來輔助病人是否需要進行化療。但是有的公司分析後只分低分險、高風險，有的還多了一個中度風險，這時候中度風險是否要進行化療就變得相當困擾，尤其基因檢測是10多萬的自費項目，卻得出跟原本檢測前一樣模糊的答案，讓臨床醫師及病人變的進退兩難。或許等基因檢測更加成熟時，這樣的困擾就會減少。




賀爾蒙陽性的病人，約略半數的病人是在發病後5年腫瘤復發，超過10年後復發的病患也不少見，這也是為何現在賀爾蒙治療從原本建議吃藥5年延長到10年的原因，可以減少病患復發的機會。


停經前後用藥大不同


19世紀末有醫師發現切除卵巢後，對於控制乳癌疾病的進展有幫助，後續接著發現，雌激素會刺激乳癌細胞的增長，因此減少雌激素產生或是阻斷雌激素跟雌激素接受體結合，就是常見治療賀爾蒙陽性乳癌的方式。

泰莫西芬(Tamoxifen)是個使用超過50年的藥物，可以提升賀爾蒙陽性乳癌患者的治療效果，不管是早期乳癌或轉移性乳癌皆可以使用。泰莫西芬可能會造成血栓形成、子宮內膜增生甚至 早期子宮內膜癌的產生，應此需要定期至婦產科追蹤檢查。

在乳癌新藥蓬勃發展之前，泰莫西芬是除了切卵巢這種激烈手段外，乳癌賀爾蒙治療的唯一選擇，從停經前到停經後的乳癌患者都證實是有效果。

停經前婦女，女性賀爾蒙的主要來源為卵巢，而停經後，女性賀爾蒙主要來自於肌肉、肝臟、脂肪、及乳癌細胞，因此在停經後的乳癌患者，發現使用芳香環轉化酶抑制劑(AI)，來抑制周邊組織產生雌激素，可以產生比泰莫西芬更好的乳癌治療效果。所以停經後的乳癌患者，可以使用AI來治療乳癌。

年紀較輕的女性乳果得到乳癌，往後復發的機率，會比停經後的患者高，因此有研究發現，讓年輕的女性使用停經針，進入停經狀態，這時候不管使用泰莫西芬或AI的治療效果都比單用泰莫西芬或AI好。而使用AI藥物加上停經針，又比泰莫西芬加上停經針治療效果更好。AI藥物本身就容易造成骨質疏鬆、關節疼痛，如果加上停經針，就要更小心骨質疏鬆的問題。




復發、轉移性乳癌


乳癌篩檢的普及、民眾健康觀念的提升，乳癌有約略8成是在早期被診斷出來，只有不到3%的病患是一開始就被診斷為第四期乳癌(晚期)，腫瘤細胞可能已經轉移到肝、肺、骨頭，治療上就會相對比較棘手。

許多病患是治療過後，乳癌復發，甚至發現有遠處器官轉移。通常復發的高峰，會發生在疾病診斷後的2-3年，如果賀爾蒙藥物只使用5年，7-8年後也會有另一個復發的高峰期。所以乳癌是需要長期服藥長期追蹤的癌症。

對於轉移性乳癌，一開始如果使用賀爾蒙藥物，治療效果不會比化療差，甚至有的研究發現還更好。因此一開始或許可以考慮先使用賀爾蒙藥物，把化療放到晚一點再看病況來使用。轉移性乳癌，賀爾蒙藥物使用上常常是多種藥物合併使用，避免腫瘤產生抗藥性而導致需要使用緩和性化學治療（Palliative chemotherapy）。

女性賀爾蒙可以藉由細胞週期激素4/6 (CDK4/6)，來增加乳癌細胞的增長速度。透過愛乳適、擊癌易(細胞週期激素4/6 抑制劑)，搭配賀爾蒙藥物，可以明顯增加疾病的控制。現在已經是晚期乳癌的標準治療之一。

法洛德(Fulvestrant)可以跟雌激素接受器結合，使雌激素無法刺激乳癌細胞增生。法洛德跟賀爾蒙藥物或CDK4/6抑制劑合併使用可以有更好的治療效果。目前法洛德為自費藥物，所以可以考慮自費使用增強療效。

癌伏妥(Everolimus)是一抑制mTOR蛋白的口服標靶藥物，愛克利( Alpelisib)為針對PIK3CA基因突變的抑制劑。癌伏妥及愛克利都可以搭配原有的賀爾蒙藥物來治療乳癌。如果賀爾蒙及針對賀爾蒙的標靶藥物治療無效，那就要考慮使用化療來控制疾病的進展。




延伸閱讀:






2021年1月25日 星期一

新冠疫情下　有些癌症治療不能等

 




新冠疫情肆虐全球近一年，台灣可以說是全球少數的淨土，可以過著近乎正常的生活：上餐廳、看電影、看歌劇。然而這樣的生活，可能隨著部桃的院內群聚感染產生不確定感。

疫情指揮中心在2021年1月24日，因部桃感染新冠病毒個案889，預估需要居家隔離5000人，可能讓台灣歌舞昇平的日子劃下句點，類似歐美軟封城、居家上班的生活似乎就在眼前。

前台大感染科醫師林氏璧醫師認為病毒進入社區是隨時可能發生的事，疫情發生了一年，台灣比別人多了一年準備時間，但是我們準備好了嗎？

新冠疫情在國外，不只影響多數人的生活，也改變許多病人看病的行為。2020年上半年，我們只能猜測要怎麼面對，現在我們有許多國外的經驗可以借鏡。

癌症是台灣死亡原因的首位，乳癌又是所有癌症發生率最高，且發生率逐年快速攀升。早期乳癌的五年存活率超過9成，第四期存活率超過3成，在常見癌症當中，相對容易治療，也需要長期追蹤跟治療。新冠疫情，人們進入醫院的恐懼，使癌症治療行為產生改變。



台灣的乳癌治療可以怎麼做


假設新冠疫情真的大規模進入社區，乳癌病患還是需要早期診斷早期治療，可以大大減少未來政府、個人、家庭的負擔，如何維持現有的乳癌篩檢，是國民健康局跟醫院必須要提早做好準備的事情。

乳癌存活率的提升，跟現在全身性治療藥物進步有關，化學治療、賀爾蒙治療、免疫療法、標靶藥物、甚至是基因療法，可以避免癌細胞轉移到致命的遠端器官。局部性的治療像是手術及放射線治療也是非常重要，但應該要減少病患進出醫院的時間，術中放射線治療就變得非常重要。病人在手術後就不用頻繁進出醫院接受放射線治療。

台灣的乳癌患者，超過8成為賀爾蒙受器陽性，代表多數病患可以接受賀爾蒙藥物治療，現在台灣乳癌病患基本上都可以拿三個月的賀爾蒙藥物，沒有太多的理由中斷治療。雖然目前台灣停經針的規範劑型是一個月打一針，但是歐美有三個月打一針的劑型，政府應該在這段期間放寬藥物的適應症，減少病人往返醫院而增加感染的風險。

早期乳癌治療現在有基因檢測輔助，根據檢測結果判斷是否接受化療，如果可以不用化療，則又能減少進出醫院感染的頻率。

我們希望台灣在這次部桃風暴中挺過，萬一新冠疫情進入社區，我們醫療端、民眾端準備好了嗎？國外疫苗雖然研發成功，但是效果如何？台灣要多久才能拿到疫苗？需要多少人注射才能達到群體免疫？都是未知數。第一線防疫成功，已經給大家一年的快樂時光，從別人的經驗，我們可以做些調整，讓乳癌病患能夠繼續得到該有的治療。





疫區的治療經驗


門診是最能體現出乳癌病患是否有好好治療，不管是拿藥、安排化療、追蹤檢查，都要從門診開始，從國外的數據顯示，超過一半的病人中斷了門診治療或追蹤。

乳癌病人前期的高存活率，有很大一部分要歸功於乳癌篩檢，使病患能早期發現早期治療。因為封城的關係，很多國家跟城市都明令禁止不必要的醫療行為，而乳房篩檢就是其中之一。原本5-6成的乳癌病患是由乳房篩檢發現，隨著封城時間的超過三個月時，乳癌被提早篩檢出來的比例降到只剩下3成，是疫情前的一半。

乳癌篩檢的停滯，導致許多病患產生症狀才去就醫，使得診斷為乳癌時的期別，更多的晚期乳癌，較少的早期乳癌，這意味治療效果，將大打折扣，癌症治療的成本及難度將大幅提高。因此如果能儘早恢復乳癌篩檢、避免停止乳癌篩檢，可以減少許多後續治療上的困難。




隨著時代的進步，乳癌手術從全部乳房切除進步到部分乳房切除再加上放射線治療。當疫情到來，病患為了避免需要天天進出醫院，以進行放射線治療，因而接受全部乳房切除手術，這樣就減少長時間需要跟人群接觸、進出醫院的恐懼。

早期乳癌，不一定需要化學治療，許多人在疫情期間，選擇暫時不進入醫院接受化療，如果需要化療的病患，會選擇以口服化學治療藥物代替。多數乳癌病人，為賀爾蒙受體陽性，在疫情期間更多病患除了手術以外，以接受賀爾蒙治療當作主要全身性治療方式。


台灣的乳癌治療可以怎麼做


假設新冠疫情真的大規模進入社區，乳癌病患還是需要早期診斷早期治療，可以大大減少未來政府、個人、家庭的負擔，如何維持現有的乳癌篩檢，是國民健康局跟醫院必須要提早做好準備的事情。

乳癌存活率的提升，跟現在全身性治療藥物進步有關，化學治療、賀爾蒙治療、免疫療法、標靶藥物、甚至是基因療法，可以避免癌細胞轉移到致命的遠端器官。局部性的治療像是手術及放射線治療也是非常重要，但應該要減少病患進出醫院的時間，術中放射線治療就變得非常重要。病人在手術後就不用頻繁進出醫院接受放射線治療。

台灣的乳癌患者，超過8成為賀爾蒙受器陽性，代表多數病患可以接受賀爾蒙藥物治療，現在台灣乳癌病患基本上都可以拿三個月的賀爾蒙藥物，沒有太多的理由中斷治療。雖然目前台灣停經針的規範劑型是一個月打一針，但是歐美有三個月打一針的劑型，政府應該在這段期間放寬藥物的適應症，減少病人往返醫院而增加感染的風險。

早期乳癌治療現在有基因檢測輔助，根據檢測結果判斷是否接受化療，如果可以不用化療，則又能減少進出醫院感染的頻率。

我們希望台灣在這次部桃風暴中挺過，萬一新冠疫情進入社區，我們醫療端、民眾端準備好了嗎？國外疫苗雖然研發成功，但是效果如何？台灣要多久才能拿到疫苗？需要多少人注射才能達到群體免疫？都是未知數。第一線防疫成功，已經給大家一年的快樂時光，從別人的經驗，我們可以做些調整，讓乳癌病患能夠繼續得到該有的治療。




早期乳癌治療現在有基因檢測輔助，根據檢測結果判斷是否接受化療，如果可以不用化療，則又能減少進出醫院感染的頻率。

我們希望台灣在這次部桃風暴中挺過，萬一新冠疫情進入社區，我們醫療端、民眾端準備好了嗎？國外疫苗雖然研發成功，但是效果如何？台灣要多久才能拿到疫苗？需要多少人注射才能達到群體免疫？都是未知數。第一線防疫成功，已經給大家一年的快樂時光，從別人的經驗，我們可以做些調整，讓乳癌病患能夠繼續得到該有的治療。



原文刊載於《蘋果日報》論壇版

2021年1月14日 星期四

肌力訓練來增進跑步經濟性，從理論到實務

 




肌力訓練可以增進跑步經濟性，已經越來越被跑者所接受。過去可能擔心過多的肌肉，會增加體重，反而使長跑的成績下滑。現在已經知道，要增加肌肉沒有想像中的容易，增加肌肉的過程中，可能也會減少脂肪的重量。體重過重當然會影響比賽成績，但是比一般人更多的肌肉及肌力，反而可以增強比賽表現。


知道肌力訓練可以改善跑步的各個面向，但是很少有人告訴大家到底要怎麼進行訓練？一週要訓練幾次？是大重量好，還是小重量多組數好?多數的人都自己練習，就算是健身教練，對於如何增進耐力運動員的運動表現也可能是一知半解。而我們就試圖來解開這樣的謎團。





跑步經濟性


較好的的跑步經濟性，代表著在相同速度下消耗較少的氧氣，腳觸地時較小的力道及能儲存較高的彈性動能，被視為擁有較好的跑步經濟性。跑步經濟性為許多身體素質的綜合展現，肌纖維的組成比例(快肌、慢肌)、神經傳導能力、肌肉力量、關節活動度等等。

既然跑步經濟性是身體素質的綜合表現，也就代表可以透過很多種方式來增進跑步經濟性，像是大量且長期的跑步訓練，改善活動度及穩定度，或是高地訓練來增強身體的攝氧能力(高地訓練有不少爭議且消耗大量資金，對一般人不太實際)。

根據一些跑步經濟性的特性，多數研究是以改變跑步姿勢或是增加肌力來著手，目前仍然無法證明改變跑姿，真的能夠改善跑步經濟性，甚至可能帶來反效果。肌力訓練可以增加肌肉運動的效率、保持軀幹穩定，同時可以在較短的觸地時間內，產生更大的推進力量，也使身體能負荷更高的訓練量。





肌力訓練帶來的改變


多數的運動研究很難做超過8-12週(應該是經費問題)，但是在這3個月不到的時間，我們就能在跑者的身上，看到肌力訓練帶來的一些變化。步頻、步幅、體重，多數都沒有明顯改變，但是在相同耗氧量下，測驗的速度可以明顯提升，也明顯可以承受更長距離的訓練。

短時間內要長肌肉，或是產生改變並不容易。在沒有長期肌力訓練的人身上，可以藉由改善肌肉神經統合的能力，而增加跑步力量輸出、增加彈性動能保留能力、減少觸地時間都有明顯的進步。

短期增加跑量、或是加入肌力訓練都可以改善跑步經濟性，但是成效並不明顯。肌肉神經要生長或是加強統合能力都需要數個月以上的時間。要讓肌力訓練達到最好的效果，就必須要提高更高的跑步訓練量，並且加入長期的肌力訓練到課表中。

對於中低訓練量的跑者，短期肌力訓練就可以看到跑步經濟性的進步，這跟神經傳導、增加身體代謝能力、增進心肺功能有關。但是對於高跑量的跑者，就無法透過肌力訓練來達到增進心肺或是代謝功能，以促進跑步經濟性。

已經是進階跑者還是能從肌力訓練來改善跑步經濟性，他們可以增強肌肉神經的整合、讓肌腱有更強的能力可以儲存彈性動能(減少能量的消耗)、增強下肢的剛性、讓肌肉產生肌肥大，更有力量來產生更大的推進能力、身體的穩定性更高，因而增加跑步的能力減少耗能。





如何訓練


已經有太多的文章，告訴跑者肌力訓練的好處，要做那些肌力訓練的動作也被一再提起，在Google上打上關鍵字，就可以找到一堆跑者該做的四種、十種動作。但是多數的文章，是以肌力教練的角度出發，他們多數不了解跑者的跑步課表安排，賽季休賽季的不同，只告訴你一週要幾次肌力訓練，什麼動作要做幾組、做多重，但是肌力訓練應該是一個全身性的訓練，雖然跑著應該要多加強下肢的肌力，但沒有好的軀幹、上肢肌力，就不會是個好的訓練。

大重量低組數的訓練，可以有效率增加肌肉的力量及身體穩定性；輕重量高組數的肌力訓練，可以在訓練的時候，模擬跑步長期不斷衝擊的狀態，並且可以訓練肌肉以較高的速度進行訓練，藉此做不同的整合。因此不管是大重量或是小重量多組數，對於跑步訓練都是相當重要。


對於跑量不足，或是該開始進行跑步訓練的跑者，任何的跑步訓練量加上肌力訓練，都可以輕易看到明顯的進步。跑量的增加、肌力訓練都可以改善這類跑者的跑步經濟性，但是對於已經長期高跑量的進階跑者，要進步就不是有訓練就有進步這麼簡單了。


進階跑者的課表該怎麼安排，可能都有個固定模式。不是每個進階跑者都有進行肌力訓練，NSCA(美國肌力與體能學會)根據大量的研究得出，對於進階跑者，只要使用40-70%的最大肌力，每週進行2-3次的訓練，2-3個月內就可以看到跑步經濟性明顯得進步。





可是長跑比賽，像是馬拉松，有賽季非賽季的分別，在賽季可能需要為專項做準備，各式的增加肌力、交叉訓練安排在非賽季較為適合。根據賽季的安排，除了既有的跑步課表，在非賽季針對肌力做每週2-3次的訓練，等到賽季開始將每週肌力訓練降到1-2次，就能維持良好的跑步經濟性到比賽，並不會因為減少訓練的次數，而喪失了肌力訓練帶來的好處。同時肌力訓練也被證實，可以讓跑者可以在比賽後段，有較好的能力，可以維持或是增加比賽的跑步配速。


人都有惰性，雖然知道肌力訓練可以帶來跑步經濟性等各式好處，但是許多跑者因為肌力訓練教為痛苦(沒有Runner high)，肌力訓練品值跟頻率不易維持得很好，研究認為有專業的人指導，可以在同樣時間內得到最好的效果，不會以為自己已經很盡力了，但實際上跟需要的重量有所落差，而讓投入的時間，沒有產生最好的效果，如果有錢有能力，最好還是請教練指導，最好教練也要能懂跑步運動所需要的肌力訓練，這樣的肌力訓練才會最有效率。



延伸閱讀:







參考資料:

Effects of a concurrent strength and endurance training on running performance and running economy in recreational marathon runners

Explosive Training and Heavy Weight Training are Effective for Improving Running Economy in Endurance Athletes: A Systematic Review and Meta-Analysis

Strength Training for Endurance Athletes: Theory to Practice

The Effect of Strength Training on Performance Indicators in Distance Runners

Effects of Strength Training on Running Economy in Highly Trained Runners: A Systematic Review With Meta-Analysis of Controlled Trials

2020年12月22日 星期二

難以啟齒？乳癌後的性生活

 




乳癌為台灣女性癌症發生率第一名(在多數國家也都是第一名)，遠比第二名的大腸直腸癌發生率多上一倍人數，然而乳癌在女性的癌症死亡人數，卻掉到第四名，代表著現在的乳癌治療，成果卓越，病患只要能早期發現早期治療，很有機會跟一般人過著相似的生活（除了要定期追蹤、拿藥之外）。

許多常見癌症一旦到達第四期，等於宣判死刑。但是在乳癌上，可以看到亞洲族群的五年存活率可以落在35%上下，更別說第一期、第二期乳癌五年存活率在9成以上（第三期在75%左右）。超過8成的乳癌患診，在初次診斷時為第一期、第二期乳癌，因此除了治療之外，可能也要思考，在這樣高存活率的癌症病患中，我們還能怎樣增進她們的生活品質。

性生活，可以為夫妻帶來更親密的關係，更可能成為生活中的潤滑劑，少了愉悅的性生活，可能會對夫妻（男女朋友、同性戀也是一樣）原本的生活帶來重大改變。因為治療乳癌，產生的身心改變，也會對性生活帶來不小的影響。




難以啟齒的癌後性生活?


台灣乳癌的患者，有超過一半是停經前被診斷出來，或許我們很難用停經來當作是否性生活活躍的分界標準，但是一般來說，越年輕理論上性生活理當越活躍。所以我們可能有超過一半乳癌患者，是在性生活相對活躍的年紀被診斷(如果以55歲來劃分，約一半的病人是在55歲以前被診斷)。

翻開許多教科書或是醫學文獻，都有告訴我們要注意使用藥物等治療方式，是否有影響到患者的性生活。但是在亞洲的文化，大概很難想像病患走進診間，告訴醫師她因為治療乳癌，性生活開始產生變化，醫師大概也不會主動詢問病患性生活是否滿意。這對醫病雙方都是個難以開口的議題。

病患來到診間，我們通常會討論如何開刀、如何用藥物治療，存活率可能是多少。除了延長壽命、治療疾病外，我們很少跟病患討論乳癌對他們性生活所造成的改變。根據國外的研究，7成病人有性生活上的改變，在40歲以下的病人尤其明顯增加。但只有3成的女性患者，會跟醫師提起她們性生活上的改變。

現代的乳癌治療，會使用賀爾蒙藥物及停經針(不是每個患者都會使用)，加上多數病患會接受手術，這會帶來提前的停經症狀、乳房外觀的改變，心理上可能會不能接受自己是病人的身分，減少性慾、跟另一半的溝通及關係產生緊張狀態。這些情形，都有可能會導致性生活改變或是品質下降。

超過8成的台灣乳癌患者，需要接受賀爾蒙治療，賀爾蒙治療可以大幅增進病患的治療效果，也越來越被重視。然而賀爾蒙治療除了會導致停經症狀產生，還可能造成陰道乾燥及疼痛。這些症狀的產生，可能會間接導致病患要求停止賀爾蒙治療，而停止治療當然會影響到長久的治療效果，可能導致疾病提早復發，甚至產生遠處轉移到肝臟、骨頭。

乳癌病人的停經症狀，並不適合用賀爾蒙補充的方式治療，但是可以透過運動(維持體重)、針灸或是一些非賀爾蒙的藥物來改善。陰道乾燥疼痛，則可以使用一些潤滑劑，甚至是帶有麻醉成分的潤滑劑來改善。




外型的改變


雖然藥物、放射線治療乃至於免疫治療的不斷進步，手術仍然是乳癌治療最重要的一環，然而手術會大幅改變乳房的外觀，可能會留下疤痕、乳房一邊被全部切除而導致自我信心改變。然而可以利用乳房部分切除的方式，來減少乳房外型的改變。

現在手術的技術進步，甚至可以利用內視鏡技術，讓乳房的傷口不易被看見，也可以在手術當中，立即重建乳房(自體組織或是義乳)。在非常成功的案例當中，除了乳房組織被切除外，外人不易察覺到乳房有動過手術，不過這都要在乳癌組織能確保被完整切除的前提下，畢竟治療疾病還是比外觀為更優先的考量，但是如果能早期檢查早期治療，乳房能被保留外觀的機會就會更好。

如果能減少乳房外觀的改變，甚至有些病患利用手術中的整形技術(有些病患會要求把沒有得病的另一側乳房切除，並且將兩側的乳房重建的比原來大一些、胸型更好看些，這樣積極正向的作法，可能可以減少性生活不滿意的狀況發生。




不只是患者的性事


患者如果因為乳癌治療而產生性生活改變，往往會期待醫師可以主動跟她們討論性生活的改變，讓她們知道性生活改變是很正常的。討論病患的性生活，畢竟對於醫病雙方都是相當難以啟齒的話題，但是透過討論，病患會知道她只是遇到眾多乳癌患者都可能會產生的症狀，知道問題也才能面對跟解決問題。

目前我們可以透過一些研究的資料得知，有藥物或是行為的介入，可以改善乳癌後的性生活品質，尤其在性生活較為頻繁的年輕患者更為顯著。她們更可能會想知道癌症治療對於她們懷孕、求偶等更深入的影響。相信在民風比西方(研究多數為西方所做)保守的亞洲，我們可以透過問卷的設計，去了解患者性生活上的需求跟改變，並減少醫病雙方尷尬及不舒服的狀況。

另一半在年輕女性乳癌患者性生活上所扮演的角色也不應該被忽略，性生活很少是一個人的事，乳癌會造成患者整個家庭及另一半生活上重大的改變。如果患者有性生活上的改變，病患跟另一半都可能會有心理上打不開的結，這時候就可能會需要雙方分開或一起進行心理諮商，或是一起透過溝通來面對疾病帶來的改變。

乳癌治療經過這50年來快速的進步，從手術單一治療，到化療、賀爾蒙治療、放療、標靶藥物甚至是免疫療法、基因療法的多管齊下，目前可以說是在主要癌症上治療非常成功的癌症，乳癌比起其他癌症，越來越像慢性病，未來我們可能不只想著要讓病人可以存活10年、15年，而像是性生活等生活品質的提高，也更應該獲得更多的關注。


延伸閱讀







參考資料:





2020年12月12日 星期六

青少年的肌力訓練





青少年如果能夠在早期從事多項運動，對於未來成為菁英選手的機會會大大增加。青少年除了從事不同運動，找尋自己喜愛的運動，更可為未來成年後的運動習慣打下良好基礎。

運動不是只有運動天分的人，才要運動。就像念書如果只有會念書的人，才有資格念書的話，那就只有能拿到PR98以上的人才能念書，剩下的人去旁邊畫沙就好。一般學生也應該有權利接受體育專項教練的指導(尤其是學生就讀學校體育老師的指導)，不只是體育班學生較難接受到學科老師認真教導，一般學生也鮮少得到體育老師認真教導籃球、排球的技術及戰術。

學生運動員，還是應該以學生本分為優先，在當好學生(不是成績優秀的學生)之餘，可以每週花個10小時去打打球、游泳、跑步。現代的運動除了專項技術及知識外，還有體能肌力訓練的參與，讓選手可以有比別人更好的體能，跑得更快跳得更高，而這些會需要選手進行肌力訓練，對於國中以下的學生運動員，肌力訓練並不普及，卻是應該要被重視的一項訓練。沒有穩定的肢體、無法快速伸展肢體是無法跑得比別人快、跳得更高。




青少年肌力訓練-受傷


青少年可以在小學中高年級開始，在有人監督及指導下，開始建立常見的肌力訓練動作模式，在進入中學之後，對於基礎的運動模式已經習慣，可以較快進入負重訓練，讓肌肉神經系統在阻力訓練下快速產生我們想要的效果。

青少年在體能肌力教練的監督下進行肌力訓練，針對動作、重量、年齡及身體狀況進行好的規劃，肌力訓練是安全無虞，並沒有明確的證據可以顯示，肌力訓練會對青少年帶來更多的受傷機率，肌力訓練反而可以減少運動員在比賽及訓練過程的受傷頻率。

在正確的指引下，青少年進行最大肌力的測試，也不會增加受傷的風險，因此可以在訓練過程中，適度進行測試，看青少年目前肌力進步或是對於訓練量的反應如何，根據測驗的結果進行適度調整。

青少年多數因為球隊或是其他專項運動，為了追求運動表現而進行肌力訓練。根據統計，肌力訓練造成受傷的機率，遠低於原本從事運動所帶來的傷害。但是多數的青少年沒有得到專業肌力訓練指導，可能導致在一些大重量的訓練上，產生受傷的狀況。國外球隊都很難有充足的肌力體能教練協同訓練，更遑論台灣的青少年運動員，除了少數重點球隊或是有特殊資源的運動員，一般青少年運動員是無法找到合適的激勵體能教練。

青少年運動員因肌力訓練受傷，通常是輕微的，以拉傷及下背痛最為常見。多數造成受傷的原因是沒有在教練指導下進行訓練，還有過多的訓練時間及次數。少數運動員因為不正確的訓練，導致骨折，甚至身長板破裂等研究傷害。




肌力訓練長不高?


多數家長都會擔心自己的小孩，因為肌力訓練而長不高，最常造成這樣印象的原因，或許是因為舉重選手通常都不高。事實上，各項運動都會有相對合適的身體條件，也就是球探常常會根據身材去判斷在該項運動的潛力。身材較為短小不一定是肌力訓練造成，但是相對適合成為舉重選手。

生長板相對周圍的組織較為脆弱，確實對於一些方向的受力容易受傷。生長板的受傷可能會導致訓練中斷、嚴重疼痛不適，最嚴重可能就真的會導致長不高的後果。

根據青少年訓練受傷的研究報告發現，導致生長板受傷，常常是因為肌力訓練的技術、姿勢不良，選擇錯誤的重量，沒有得到合適的教練指導(沒有教練或是教練能力不足)。

但是整體來說，青少年進行肌力訓練是不會造成生長板受傷，只要在肌力體能教練及何適的場地下來進行，也不會產生長不高的情況。相對於肌力訓練，需要跑跳的運動(幾乎涵蓋95%以上的運動)，造成生長板受傷的機率遠遠大於肌力訓練。


預防受傷


肌力訓練可以增進青少年運動員的運動表現，如果在賽季前多讓運動員進行合適的肌力訓練，可以強化運動員的運動機制，減少賽季的受傷機會。有計畫性地讓青少年運動員接受肌力訓練，可有效的減少受傷機率。

肌力訓練可以強化青少年的肌肉神經統合，這個時期正是青少年肌肉骨骼快速生長的時間，也因為身材不斷的快速改變，神經肌肉協調可能會變得不同步，肌力訓練可以改善手腳身體的不協調。同時更強壯的身體，可以在一些有高度身體碰撞的運動中，有更好的身體對抗性也能因此避免受傷。

青少年的肌力訓練，可以減少2/3因過度訓練或是比賽帶來的受傷。雖然多數的研究都建議，運動員早期應該從事多種運動，但是有些運動像是體操會需要提早專項化，而種種研究也顯示，專項化的趨勢越來越明顯。過早專項化容易帶來特定部位的傷害，而肌力訓練可以減少過早專項化所帶來的負面效應。




少年如何進行肌力訓練


現在各項賽事，基本上都是以年齡來做區分。每個人身長曲線可能不同，可能同樣年紀，在生理的年齡比實際年齡超前或是落後，這就需要根據每個青少年實際的狀況來做訓練調整。只能大概得到多數超過16歲青少年，較適合做完整的專項訓練，但是沒有任何一體適用的準則。

生理年齡如果發育比同儕快，可以有更好的最大肌力、跑步速度更快，這可以為他們帶來比同儕更好的運動能力表現。因此，在同一年度入學的學生，以台灣的入學分布來看，9-11月出生的學生，生理年齡通常較大，會有更好的運動表現，但這是因為他們比同儕大了幾個月，不完全代表有更好的運動天分。

進入青少年，每個人的青春期生長快慢，變數又更加複雜，所以訓練需要根據每個人的發育速度調整。男生因為有較多睪固酮可以合成更多的肌肉，因此相對於女生有更好的肌力發展。

每個青少年的成長速度不同，可以利用儀器來測量在不同訓練下產生速度的數據(force-velocity-power)，來推估目前運動員所適合的有效訓練重量為合。自由重量訓練，因為使用器材沒有足夠的穩定性，所以除了主要訓練肌群外，其他肌肉也必需參與協助穩定身體，這樣的訓練效果較固定式機械訓練，有更好的訓練效果，更能反映在運動表現上。

80-90% 1 RM，可以使年輕運動員的韌帶更為強健，也是目前認為相對較為安全的訓練重量。高強度低組數的訓練方式，目前看起來不比低強度高組數差，且更能在訓練時間上達到精簡，每周訓練2次最為理想，但是每個人運動強度不同、比賽項目不同，就會產生不同的訓練模式。

10-12歲可以開始肌力訓練，以建立動作模式，讓身體的肌肉神經適應這樣運動方式，不以最大肌力最為訓練目的，只是為之後訓練打基礎。12-17歲青少年可以開始增加重量，但訓練以80% 1 RM 為基礎來設計菜單。18歲後再開始追求專項運動的最大肌力。當然所有的訓練都要根據生理年齡跟個人能力去做調整，而不是一套標準下去運作，以求在青少年階段可以在運動表現上變強，甚至在成年之後可以達到顛峰。


延伸閱讀










參考資料:




2020年11月25日 星期三

代謝為王：增進粒線體功能可增進運動表現及治療代謝症候群

 




從Vanden Cycling的粉絲頁，得知Iñigo San Millán這位教授的名號。孤陋寡聞的我，翻尋了他的資料、經歷，看了他的一些研究及專訪片段，身為醫師及運動愛好者，深深感受到Iñigo的研究可能會顛覆我們現在對醫學上的認知，而他的研究也証實我這2年多看了許多他人研究，我認為現在耐運動補給方式相左的看法應該是對的。


Iñigo San Millán是誰？他是2020年環法自行車賽冠軍Tadej Pogačar的教練，身為生理學家專長在研究細胞代謝問題，並且專攻在糖尿病、癌症等疾病上。可以說是從運動員代謝到病人代謝問題上的專家。可以看到Iñigo San Millán醫學上的研究，被大量引用在各種醫學文獻中，對於整體人類健康上的貢獻，可能比競技運動員的研究上更為重要。



耐力運動員的代謝


要贏得馬拉松或是環法賽，這種等級的菁英選手，我們會認為他們的代謝系統是接近完美狀態。如果他們無法快速產生身體所需要的能量，是不可能贏得任何大型比賽。其他運動不太需要像耐力運動，持續不斷快速產生能量，所以代謝能力跟耐力運動員在不同層次上。

菁英耐力運動員，他們的粒線體比一般人多上2倍，粒腺體的大小也比一般人大上2-3倍，粒線體內的轉化酶濃度也較高。粒腺體是產生ATP的主要工廠，產生ATP的速度及數量，可以決定一個人可以跑多快、撐多久。如果一個人可以比其他人更快產生ATP，理論上在耐力運動表現上會更好。

從事耐力運動的人，常常希望可以快速排除乳酸，避免乳酸堆積，認為這樣可以跑得更快。事實上，乳酸是糖解的代謝物，在身體許多地方可以被當成燃料來產生ATP，如果身體無法快速燃燒碳水化合物，就可能會造成乳酸堆積，運動員可能在這樣的強度下運動，因為無法好好利用燃燒碳水化合物及乳酸，造成速度無法維持甚至所謂撞牆的狀況發生。




菁英選手上可以看到，他們乳酸不易堆積，代表著身體可以很快的將乳酸轉化成能量，甚至連脂肪酸在血液裡的濃度遠遠低於一般人。菁英選手的粒腺體很多很大，表示身體產生能量的工廠產能很大，什麼東西進去身體，只要能燒掉的都可能馬上被轉成能量。

這也是為何耐力運動員，可以吃下一般人2-3倍的熱量，身體卻還是看起來瘦瘦的，卻極少產生代謝症候群(肥胖、糖尿病)。因為他們吃進身體裡的東西，能夠被好好利用，不會造成沒有被利用的熱量以脂肪方式囤積。

菁英選手有很好的脂肪代謝能力，他們能將血液中能獲取的能量都抓來燒掉，但是這不代表一般人去訓練燃脂能力，就會曾加跑步的能力。更多的證據顯示，為了練習燃脂效率而進行空腹訓練，反而會造成訓練強度不足，或是造成肌肉損傷、運動恢復不足等問題。

練習燃脂，顯然是看到菁英選手燃脂能力很強，所以我也要練這個能力，卻忽略了菁英選手粒腺體超強大產生能量的能力，燃脂能力強只是我們看的結果，而不是刻意練習就可以擁有的能力，比賽時，身體會優先選擇好燃燒的碳水化合物而非脂肪。




醫學上的應用


現在許多疾病都被認為跟代謝症候群相關，而像是糖尿病、高血壓、肥胖等等，可能又會引起中風、心肌梗塞、退化性關節炎等等併發症。可以說得到代謝症候群，會產生一連串負面的身體效應，一個疾病沒好好控制會帶來更多疾病。

現在也有許多研究發現，許多癌症癌症也跟代謝症候群相關，像是乳癌、大腸癌都是跟肥胖有關。糖尿病沒控制好，可能會導致癌症的產生。不管是癌症或是代謝症候群有教科書建議把運動放進治療的一環，但是醫學上跟運動科學對於運動的強度定義有很大差異。

運動科學或是醫學上，都會使用最大心律去換算。對於最大心律的測量方式，我最近曾經跟一個醫師好友有很大的爭執，他認為在學會上都已經有明確的公式可以使用，為何我要去質疑公式可能不準？

只要牽涉到公式，基本上都是由統計學去計算出來，醫學上到底哪個公式最好也有很多爭議，只要是用統計學上的公式，就會有標準差的存在，那就表示40歲的人多數人會落在這個最大心跳值上，可是會有為數不少的人比這個數字跳更多下或更少下，用不準的數據去監控運動強度，只會得到錯誤的結果。

如果是以一群病人我們可能可以套用公式，但是如果想要對病人做精準治療，那就應該要不斷的去利用器材或是場地，實際去測量病人真正的最大心律。這樣才能給病人最有效率的治療，甚至避免運動帶來的傷害。

如果能有效的提升身體內粒線體代謝能力，不管是增加粒線體數量或是轉化酶的濃度，都有大大增加身體內熱量燃燒的效率，減少脂肪堆積或是血糖過高的情況，也能間接減少癌症、心肌梗塞、退化性關節炎等疾病風險。

對於忙碌的現代上班族而言，像職業運動員一樣運動是不可行的，根據Iñigo教授的建議，一週兩次60分鐘Zone 2的自行車強度就足夠了，我對於自行車的強度理解並不足夠，但應該大約是跑步馬拉松心律區間的強度，因為以Iñigo教授的研究，以自行車或是跑步才能真正產生有效的有氧刺激。肌力訓練仍然相當重要，但是以單純提升粒線體功能來說，跑步及自行車是相對較為適合的運動。



耐力運動員該怎麼訓練


長期低強度的跑步訓練是相當沒有效率，除非是新手，肌肉骨骼系統還不夠強健，需要累積跑量來增進身體對於該項運動的能力，否則許多研究已經指出每週超過110公里的跑量會明顯增加受傷風險，而且不會明顯增進跑步成績。

以空腹、大量低強度的方式進行燃脂訓練，根據許多研究也是發現，當比賽的興奮緊張、拼搏成績提高運動強度，加上大量的糖攝取後，體內燃燒脂肪的能力會被壓抑，去練習燃脂只是一種紙上談兵的錯誤思考。

菁英選手經過長期訓練，身體的能量代謝達到接近完美狀態，自然有相當的餘裕去燃燒脂肪，一般耐力運動員也應當去針對粒線體刺激，去增加馬拉松配速強度訓練，而不是拼命增加跑量，尤其研究發現跑齡超過三年後，增加跑量進步的幅度是越來越沒有效益，而較高強度訓練才能帶來顯著的成績進步。

適當地減少不必要的跑量，增加訓練的強度，而非訓練的時間，對於市民跑者來說，可以帶來更有效率的訓練，及減少受傷風險，以及過度訓練的可能。將多出的時間去陪伴家人，或是去進行肌力訓練都會是更好的選擇。



延伸閱度




2020年7月25日 星期六

中長跑菁英選手是否就有完美的飲食計畫?





運動可以減肥、增加生活品質的觀念漸漸被大眾所接受，一般民眾會查資料或是問醫療人員，怎麼樣吃加上運動可以讓他們變得更健康。雖然運動營養學跟傳統醫學院的營養學有所不同，運運營養目的是為了增進比賽成績及訓練品質，一般人減肥則是要創造熱量缺口，以達到減肥目的。

運動員吃下的熱量可能看起來非常巨大，有的運動員可以每日吃下5千甚至上萬卡的熱量，這對於一般人是無法想像，也無法承受的熱量。

運動科學近幾十年來的進步，其中的運動營養也越來越受重視，有些球隊、有能力的個人或是團隊都會請專門的運動營養師來幫忙管理運動員飲食。隨著運動風氣的盛行，一般民眾也開始購買能量包、乳清蛋白、BCAA、櫻桃汁等補給品及增補劑。




以台灣現有的環境，多數運動員很少長期有營養師管理飲食，更不用說像國外明星球員還有專用廚師準備餐食，在台灣可能一般民眾使用的運動器材及營養品都比運動員來的好。這當然牽涉到運動員的教育環境及經濟狀況。


運動營養指引


中長跑選手有他們的短期、中期及長期訓練計畫，而不同的訓練量理論上會需要不同的飲食計畫，因此在每個周期、每週、甚至每天需要的熱量都會有所不同。

目前市面的運動增補劑琳瑯滿目，但是回到最重要的碳水化合物、蛋白質、脂肪三大營養素，在使用運動增補劑前，有先把最基本的熱量需求顧好嗎？根據最新的研究，練燃脂對運動表現沒有太大的幫助，甚至是有傷害，但是許多傳統的教練，還是繼續要運動員練習這樣的課表，不但可能損及運動表現，反而可能傷害身體，對於運動員的長久生涯產生傷害。




菁英選手或是有名的教練團隊就懂運動營養嗎？很明顯地從Nike 奧勒岡計畫的Mary Cain事件，我們可以說在跑步項目上，這個世界上最有名、最有資源的團隊，對於運動員的飲食可以說是沒有跟上時代。讓運動員沒有計畫的減重，不但沒跑出成績還造成Female athletes triad的憾事發生，而監控Female athletes triad應該是每個教練對於女選手身體健控的基本常識。

目前都有清晰的輪廓，可以知道運動的飲食要怎麼吃會比較好。蛋白質應該要在一天中，分成多次攝取，運動前應該要吃些碳水化合物，運動中要適時補充碳水化合物，但這些該補充多少量、該什麼時候補充，菁英運動員有跟上現代營養學的腳步嗎？




菁英選手的營養補充現況


根據一份針對48名中距離及長距離的男女選手的問券調查(2016年的調查)，發現6成的選手，會在訓練較重的日子多攝取熱量；但只有2成的選手會在訓練量較低的日子減少熱量攝取。而近9成的選手，都有運動後恢復營養攝取的觀念。

76%的選手仍然會在一些訓練時刻意禁食(該文獻認為要禁食訓練，但根據其他文獻及科學理論這是有很大的問題，在2020年的今天，這樣的訓練方式已經被多次證明有問題)。3成的運動員會在訓練中補充能量。

這篇文獻基本上只提供了基本的調查結果，但是西方世界的菁英選手，4年前的運動營養觀念，明顯在科學界跟運動員間出現了知識落差，這樣的情況相信在台灣只會更為普遍及嚴重。而且這項調查還只是針對碳水化合物的部分，如果加上其他營養素的部分，可能會有更大的落差。

許多人喜歡跟著菁英運動員的飲食，去打造自己的運動補充方針，根據這項調查，運動員不一定知道的比你多，不一定在飲食上做得更好，他們可能只是比你有天分比你更早參與這項運動。

當然天分不是用來描述為何菁英選手可以跑得比我們更快，但是我們可以看到那些在賽場上長久維持頂尖的選手，常常有個團隊在打理訓練及飲食，像是長期禁酒或是戒掉一些垃圾食物，在天分最頂尖的那群人中，良好的飲食規畫似乎讓他們可以比前人維持更長久的運動生涯。

平均職業生涯只有6年的美式足球，Tom Brady打到43歲還是維持頂尖身手，拿著頂薪轉隊，媒體報導相關議題超過2週；早期網球選手30歲出頭就結束了，現在Roger Federer快39歲還維持在顛峰；LeBron James也在相對高齡的狀態下，打出MVP的身手。當然除了飲食也必須歸功在現在的運動防護及訓練體能觀念。




我們可以怎麼做


在購買許許多多運動增補劑前(多數都超貴)，是否應該先檢視自己三大營養素都攝取足夠了嗎？如果這些都不足，可能會影響到我們的訓練品質，沒有好的訓練品質，花大錢去買運動增補劑是否本末倒置？

耐力運動現在建議在高強度或是長距離練習都應該要補充碳水化合物，比賽時最好要能每小時吃下90克以上的碳水化合物，因此每次高強度或是長距離練習都應該要攝取碳水化合物，讓腸胃道適應，能在比賽時攝取90克的碳水化合物。

訓練前沒吃東西，或是訓練中沒有適時補充碳水化合物，都會大大影響訓練品質，甚至是訓練後的恢復。由於很多人都需要上班，但是在出門跑步前吃個香蕉、餅乾、或是喝個飲料都會有不少幫助。

訓練中，尤其是長跑或是間歇訓練，可以適時補充運動飲料及能量包。當我們的目標是運動表現時，適當攝取熱量是必要的，如果要以減重或是減肥的角度來看，那就要創造熱量缺口，而運動員跟一般人要創造熱量缺口的方式又不同，以運動員的角度來看，不應該為了創造熱量缺口，而犧牲訓練品質，而應該是在三餐中適度減少熱量，而且最好要有專業人士幫忙規劃。一般而言，運動員減重應該要在非賽季進行，將可能造成訓練品質下降的因素，降到最低。


延伸閱讀:









參考資料:

A Mismatch Between Athlete Practice and Current Sports Nutrition Guidelines Among Elite Female and Male Middle- and Long-Distance Athletes