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2021年12月27日 星期一

2021聖安東尼奧乳癌研討會心得筆記





2021聖安東尼奧乳癌研討會，因為疫情可以線上及實體進行，只要掏出口袋的信用卡，我們在16小時航程外的台灣，也能相對輕鬆地參與這一年一度的盛事。以下是我個人對於一些可能是重點議題的心得筆記。


口服選擇性雌激素受體降解劑（SERD）


現在晚期賀爾蒙陽性乳癌，以賀爾蒙藥物治療為主，Elacestrant為口服選擇性雌激素受體降解劑，目前法洛德(Faslodex)為唯一上市的SERD，在臨床使用上，確實可以讓病人或得相當不錯的療效。

Elacestrant在第三期的臨床實驗中發現（EMERALD trial），針對已經使用賀爾蒙治療過（CDK4/6 inhibitor以為基礎藥物），但是疾病仍然在持續惡化的病人，相較傳統的賀爾蒙治療，可以有多上一倍的病人病情可以獲得控制(22% vs. 9%)。

單獨使用Elacestrant就能降低死亡及疾病惡化的狀況，但是未來可能還是會需要跟CDK4/6抑制劑並用，以達到更好的療效。


Metformin對於早期賀爾蒙陽性乳癌沒有治療效果


賀爾蒙陽性乳癌的藥物，跟糖尿病的藥物，在許多治病藥物作用在同樣的途徑上，理論上可能糖尿病的藥物，可能可以用來乳癌的存活率或疾病控制。在一個3000多個乳癌且沒有糖尿病的病人，進行研究（MA.32 trial），使用Metformin這個常見的糖尿病藥物，看是否對於疾病治療有幫助。

發現Metformin相對於現有的乳癌治療，並沒有明顯的好處。但是由於一些乳癌的賀爾蒙藥物，可能會產生高血糖的狀況，Metformin或許不能幫忙控制乳癌，但是可能可以幫助這些乳癌病患的血糖控制。




賀爾蒙陽性早期乳癌，在使用停經手段下，AI 較 Tamoxifen有微幅優勢


停經前乳癌患者，在使用 AI (復乳納)或泰莫西芬（Tamoxifen），搭配停經針或是卵巢切除手術後治療3-5年後，經過約十年的追蹤，發現五年的復發率，AI比泰莫西芬少了1/3。遠處轉移的機率也是相對較低。

或許因為研究（GS2-04）只治療3-5年，因此減少復發的風險也就在前五年。如果將藥物使用的期間延長到十年，可能會有不一樣的結果。如果腋下淋巴節轉移超過四顆，AI就沒有比泰莫西芬有較好的治療效果。


Exemestane對於早期、停經前乳癌長期治療效果優於Tamoxifen


停經前賀爾蒙陽性的病人，主要的賀爾蒙藥物是以泰莫西芬（tamoxifen）為主，如果能加上停經針會有更好的治療效果。在 TEXT and SOFT trials的大型研究，分析在都使用停經處置下，分析諾曼癌素（Exemestane）比上泰莫西芬（tamoxifen），孰優孰劣。整體而言，無病存活率及復發率，諾曼癌素都優於泰莫西芬，但整體存活率沒有統計學上的差異。

對於乳癌高復發風險的病人，可能要考慮是否使用芳香酶抑製劑（例如復乳納）加上停經針。可能可以獲得最佳的治療效果。目前台灣健保對於諾曼癌素（Exemestane）的使用規範，要求要有停經狀態，且要使用泰莫西芬無效後才能使用，跟研究上所得到的發現，可能在藥物使用上會受到健保局規範而要有所調整。




化療在早期賀爾蒙陽性、停經前病人的角色


隨著賀爾蒙陽性晚期乳癌，越來越以賀爾蒙治療為主，化療的角色逐漸被設定為，好幾線賀爾蒙藥物無效後的備案，是否在早期乳癌也能在未來減少使用化療，而跟晚期乳癌一樣，以賀爾蒙藥物治療為主，且不影響到病人的疾病控制，是越來越值得討論的話題。

在 RxPONDER trial的研究中發現，化療加上賀爾蒙治療，比起只用賀爾蒙藥物治療，五年的無病存活率多上5%(iDFS:94.2% for the ET+CT group vs. 89.0% for the ET group)，在停經後的乳癌患者，有無化療則是沒有明顯的差別。

2021聖安東尼奧乳癌研討會上，則是進一步發表6年的統計資料。對於停經前的乳癌患者，無病存活率則是進一步差距加大到5.9%。6成賀爾蒙治療及8成加上化療的病人，會在兩年內停經，這些停經病人的存活率，明顯比還有月經的好。這些病人存活率的差距，是否來自於停經，還需要進一步研究，如果是如此，那就要思考，是否只使用賀爾蒙藥物治療的病人，加上停經藥物就能達到跟化療一樣的存活率。




晚期賀爾蒙陽性乳癌，偵測到基因突變，宜提早換藥


在 PADA-1的研究中，發現晚期乳癌如果開始使用AI（復乳納）加上 愛乳適（CDK4/6 inhibitor)，每兩個月監測一次基因，如果發現有 ESR1這個基因的突變，在病人疾病還沒有變差的情況下，就進行換藥-法洛德(Faslodex)，會比不換要繼續治療的病人，疾病無惡化存活（PFS)可以增加近一倍（11.9個月 vs 5.7個月）。

如果等到疾病變化後才換藥，疾病無惡化存活就減少到3.5個月。因此如果可以有基因檢測來預期目前的治療是否可能未來會沒效，因而提早變更治療的藥物，可能會對轉移性乳癌的存活時間，產生不小的改善。


Pembrolizumab對於三陰性乳癌，有顯著的治療效果


免疫療法藥物pembrolizumab(吉舒達)，在KEYNOTE-522 study (abstract GS1-01)的結果成現，對於難以治療、極易快速惡化的三陰性乳癌，在沒有遠處轉移的病人上，在診斷後先進行免疫療法後，接著街受手術切除腫瘤，並完成後續藥物既定療程，發現不管在停經前、停經後、有無淋巴轉移的病人，後續疾病復發的風險，都有明顯的降低。

這樣的結果，讓我們可以得知，在三陰性乳癌病人身上，不管是否有遠處轉移，在適當的病人身上，都應該要考慮使用免疫療法的可能，對於未來降低早期乳癌復發風險，或是晚期乳癌的存活時間，都有不小的幫助，但是口袋要有錢，要不保險金額要足夠。


延伸閱讀：






2021年12月1日 星期三

淺談女性運動員營養計畫

 





女性不是身體較為嬌小的男性，受到體內賀爾蒙的週期性改變變(月經週期)，女性在不同時間點，對於燃脂的效率也會跟著改變，產生能量的速度也有所不同。訓練的計畫可能也需要隨之調整。或許受限於經費等因素，運動相關的研究，人數都相對小樣本，人數都少了，就更難把男女性分開來做特別的分析。


像是馬拉松比賽，女性就比較容易產生低血鈉，可能跟整體身材較男性小，當補給時喝下同樣分量的水後，就會產生體液過度累積的狀況。現在耐力運動的建議碳水化合物補給，是每小時90-120g，但是一般在計算代謝率，都會參考體重這個因素，因此女性的能量消耗理當比男性低，是否最佳的能量補給仍然是同樣劑量呢?



營養攝取不足


不同研究有不同的數據，但像是舉重、跆拳道等需要依體重分量級的比賽，或是像耐力運動，有些迷信體重較輕會有更好的運動表現，特別容易造成熱量攝取不足。有研究發現，高達約五成的女性運動員，會有熱量攝取不足的問題。

當女性運動員熱量攝取大於等於每公斤體重45大卡時，才能對於進行的訓練刺激產生最好效果，甚至才能對肌力訓練產生肌肥大等效果。當女性運動員熱量攝取小於等於每公斤體重30大卡時，就可能因為熱量攝取不足，造成體內賀爾蒙混亂導致月經異常。

營養攝取不足，容易讓女性運動員產生著名的〝女性運動員三重症〞，也就是熱量缺乏(體重減輕)、無月經(經期混亂)及骨折。女性荷爾蒙對於女性維持骨質密度相當重要，當因熱量攝取不足而導致賀爾蒙產生變化，也就會連帶影響骨質密度，可以說是環環相扣，而運動員又需要長期接受高強度的訓練，一旦骨質密度降低，就容易導致骨折。可以看到不少比例女性運動員有骨折的經歷。




各種原因可能導致營養攝取不足，為了控制體重而減少飲食的份量，是最常見的原因之一。這樣的狀況可能間接導致鐵質攝取不足，產生缺鐵性貧血。貧血不但影響運動表現，更會有有氧系統產生的能量不足，需要更依賴無氧系統來補足能量缺口，對於耐力運動的引響可能就會相當負面。

運動員身體處在低能量的狀態，會導致睡眠障礙、情緒不穩定、甚至降低免疫力而導致生病。同時也會因此增加受傷的機會、協調性降低、運動反應變慢等等。長期處在低能量狀態的運動員，比起正常能量狀態的運動員，運動表現可以變差近10%。如果攝取足夠的蛋白質，可能可以減少，因為熱量攝取不足所帶來的免疫力不足問題(但是根本還是應該要攝取足夠的熱量)。

為了維持身型，不管是為了外型或是運動表現而刻意控制熱量攝取，研究發現吃足夠食物的女運動員，靜止狀態的基礎代謝率反而比較高，過度限制熱量攝取的運動員，身體反而會降低基礎代謝能力。同時相較於攝取足夠熱量的運動員，比較不容易發生腸胃道不適的症狀。

女運動員該如何建立良好的飲食計畫





從營養金字塔底層檢視，營養的需求會發現首先要注意熱量、水份是否足夠，接下來看三大營養素(醣類、蛋白質、脂肪)、微量營養素(維生素、礦物質)的攝取量，再來才是訓練（比賽）前中後的補給，以及不同運動的營養需求，然後才是賀爾蒙的影響，年齡反而是相對沒那麼重要，最後才是個人化的營養計畫調整。

最基本也是最重要的，不管是女性還是男性、運動員還是一般人，三大營養素攝取充足都是最優先應該要滿足的，醣類、蛋白質、脂肪攝取足夠，人一天需要的熱量才能得到滿足，運動產生的破壞才有蛋白質能更進行修補，甚至才能去談到肌肥大等訓練效果。

微量營養素在台灣運動圈被過度放大強調，不是說微量營養素不重要，而是要建立在三大營養素攝取充足的情況下，再來思考是否需要攝取維他命、鐵劑等相對次要的營養元素，甚至才能討論是否要去使用運動增補劑，來增加運動表現，但是在台灣的運動圈，常常看到某網紅或是某明星選手使用了一些產品，就一窩蜂地去購買使用，卻忽略了地基沒打穩，吃再多的微量營養素，成效是相對有限的。

訓練前中後，要吃什麼、訓練後多久要補充什麼樣的營養素，多數還停留在過去前輩的經驗傳承，很少是根據現有的科學證據，來引導運動員該如何獲得最佳的營養補充。像是有的耐力運動網紅會教導運動前不要吃東西，以增加燃脂效率，但這樣會導致運動後必須在非常短的時間內補充碳水化合物及蛋白質，甚至能進行的運動強度也會受到限制。

女性在月經週期的不同階段，主要能量代謝的比例會受到賀爾蒙影響，而有所不同，是可以根據這樣的狀況去進行不同的調整，但是這樣的調整要非常精細，多半的形況下須要有專門運動營養師介入，才不會導致反效果。這也就是在當基礎的營養補充充足後，需要開始
針對不同運動項目、強度、訓練時間去進行個人化的調整。




肝醣超補?水分攝取?



現代耐力運動建議長時間運動，每小時攝取90克的碳水化合物，但這樣的建議，基本上是建立在男性運動員研究上。比賽前進行肝醣超補，可以達到10g/kg碳水化合物攝取的量，對於一般標準體重的女性，這樣的熱量攝取，可以達到女性一天熱量的8-9成，可能對於女運動員攝取這樣的量，是相對沉重的負擔，也容易產生腸胃道不適的症狀。

有一些較小型、針對女性耐力運動的研究，發現女性還是可以努力試看看，進行肝醣超補，因為在賽前身體儲存越多肝醣，對於比賽的成績還是有明顯的助益。比賽時攝取90克的碳水化合物，也是個努力的目標。但是稍微降低一點標準，不一定對女性運動表現產生負面影響，也可以搭配些許蛋白質，看是否能減少腸胃道的不適，更有機會接近建議的碳水化合物攝取量。

女性運動員相對於男性，因為身體體積相對嬌小，容易發生過度飲水的狀況，尤其如果進行耐力運動，完賽時間超過4小時者，風險又會增加，可能會導致低血鈉的情形。雖然多數低血鈉都不太嚴重，但是還是要有良好的飲水計畫，可以針對訓練及天氣的狀況做動態調整。

現在飲水的原則是渴了再喝，但是台灣多數時間天氣悶熱，應該要做適度在地化的飲水策略。古老的經驗告訴我們體液流失會減損運動表現，但是現在有許多研究發現，少量的體液流失並不影響運動表現。如果跑得比較慢，或許就不應該每個水站都喝水，或許改喝運動飲料也是另一種相對合適的選擇(就不用帶鹽錠啦)。


延伸閱讀:








參考資料:

2021年9月27日 星期一

早期乳癌不化療，還能怎麼做？


 



在原本公費下鄉的小鎮待了一陣子，沒想到該偏鄉有旅居美國的台灣人，因為罹患乳癌，因為語言不通，無法與當地醫師有良好互動，因此轉輾跟我聯繫上。沒有問過過多的私人細節，只是了解她所接受過的治療、以及醫師建議她的治療選擇。


一般認為，美國醫療水平應該是世界首屈一指的，尤其我們常常跟隨美國幾間舉世聞名的醫院、醫師所建議的方式去治療病人，不少台灣的醫師也都是到美國去進修，把更先進的醫療知識、技術帶回台灣。


然而該位女士治療方式真的令人大開眼界。在看到美國醫師發出來的病理報告，確實是鉅細靡遺，台灣在健保給付制度下，每個醫師能分給病人的時間被壓縮到極致，多數醫師無法花上半個小時來謄打一份報告(看起來那份報告長度、內容推估，不包含看病理切片的時間)。





治療過程


該位女士約略50歲，為停經前狀態，經過診斷為乳癌後，在今年的夏天在田納西州的一家醫學中心，接受了全部乳房切除手術加上前哨淋巴結切片手術。會接受全部乳房切除手術，是因為醫師認為亞洲人乳房太小，不適合保留乳房。

事實上現在放射線治療技術進步，應該要給病患全部乳房切除或是乳房部分切除加上放射線治療的選擇，後來腫瘤大小也只有約略一公分，多數亞洲人的乳房大小做乳房保留手術是沒有太大問題。該病人並沒有得到這樣選擇的機會，並且在當次手術放入義乳。

在台灣多數醫院，如果進行前哨淋巴結切片手術，多半會在當下進行冰凍化驗，請病理科醫師判斷是否有淋巴結轉移，如果有淋巴結轉移可能就要進行腋下淋巴結清除手術，雖然請病理醫師進行冰凍檢驗，需要多花約半小時的等待時間，但是可以讓病患避免事後需要二次手術。

這位病患切除乳房後，醫師切除前哨淋巴結後，就進行縫合，讓病患事後再來看化驗報告。或許美國的醫療費用昂貴，在等待冰凍化驗的過程，外科醫師及麻醉科醫師在這段時間內能進行的事情並不多，但是二次手術需要花費的手術費用跟等待半小時，那者更為有效率事實上並不太需要複雜的計算。

後來回診後，病理報告顯示前哨淋巴結有多顆轉移，於是醫師便建議二次手術切除腋下淋巴結。今年上半年，有權威乳癌治療指引建議，如果病人事先檢查，沒有發現有淋巴結轉移的跡象，則手術發現前哨淋巴結有癌細胞，進行腋下淋巴結切除或是進行手術後的放射線治療，對於長期存活率並沒有明顯差異，意思是該女士可以考慮接受放射線治療，進而避免二次手術的心理負擔。




現在癌症基因檢測盛行，乳癌也有自己相關的基因檢測，該女士也接受了基因檢測，報告表示復發風險是低度，所以不用接受化學治療。但是根據該為病人的狀況，已經確定有淋巴結轉移，表示癌細胞很有可能已經進入身體的循環系統，根據NCCN(美國國家癌症資訊網)的最新乳癌治療指引，該病患應該還是要接受化學治療加上賀爾蒙治療。

很明顯不能因為基因檢測表示是低風險，就不接受常規該有的治療，基因檢測只是在低度風險的病患身上，可以做為一個輔助工具，而不是由基因檢測的結果來套用在每個病人身上，畢竟每個病人的疾病狀況都不同。該病患卻被誤用基因檢測，被告知不需要接受化學治療。這對於該女士未來的存活率，可能會造成一定的負面影響。

如果病患的疾病是第四期，已經確定是轉移到骨、肝、腦、肺等重要器官，那確實以現有進步的藥物治療，並不一定要馬上進行化學治療，而可以使用許多賀爾蒙藥物來控制疾病，以避免化學治療帶來的副作用，可以保留到賀爾蒙治療無法控制疾病時的武器。

和該女士經過多次的討論跟解釋後，她有回去跟主治醫師討論，但是化療的選項並不被接受，而且似乎在美國，每次回診的間隔都相當長久，這次看完診後，下次再見到醫師就是數個月之後。再加上不同保險公司的限制，只能去接受特定醫師的治療，所使用的藥物也受到保險公司制約。




還能怎麼做


既然手術算是大致完成，除非要去接受腋下淋巴結清除手術，那麼手術的角色在該病患乳癌治療上，已經不再是重點。可能還是要接受放射線治療，尤其在確定前哨淋巴結有轉移的情況下，減少局部復發的風險是有其意義。主治醫師不同意讓病患接受化學治療，病患可能只能用停經針加上傳統的賀爾蒙藥物。

很多癌症治療的藥物，不少都是先在癌症第四期的病患身上使用，當獲得一定成功經驗後，就會讓早期的癌症病人去使用。CDK4/6抑制劑目前在晚期乳癌上取得相當不錯的成果，CDK4/6抑制劑會抑制細胞分裂成長，達到控制癌症的效果。

目前市面上有三種CDK4/6抑制劑被使用，也在進行早期乳癌治療效果的臨床實驗，捷癌寧（Abemaciclib）是目前唯一證明，被用在早期乳癌是有明確效果的CDK4/6抑制劑。可能實驗時間還不夠長，相信未來另外兩種CDK4/6抑制劑對於早期乳癌可能也會被證實是有效果。

對於該女士，可能可以跟主治醫師討論，在不能使用化療治療的情況下，是否要使用捷癌寧（Abemaciclib），雖然藥費可能相當昂貴，但是這是在種種諸多限制下，可能可以找到的另一種解決方案。

感謝這位病人的信任，也希望接下來她能得到合適的治療，並且抗癌成功。


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2021年9月5日 星期日

喝酒會增加乳癌風險

 




從遠古時代，人類開始懂得利用穀物、水果等農作物釀酒後，酒精就成為人類社交上不可或缺的一種飲品。狂歡的時候飲酒、失意的時候獨飲，有文人需要酒精來增添文采。過度地飲酒也帶來許多的傷害，酒駕撞傷撞死人、喝到失去理智拿刀砍人，幾乎天天可以在電視新聞上看到，似乎也不再是什麼新聞。


喝酒也會帶來許多健康上的問題，喝到肝功能異常（爆肝？）、肝硬化、胰臟炎、食道出血，甚至是導致癌症，像是許多頭頸部相關的癌症（口腔癌、食道癌等）、肝癌、大腸癌、乳癌，酒精會導致癌症，似乎相對空汙、油炸飲食等致癌因子相比，比較沒有被重視。


乳癌已經擠下肺癌成為全世界發生率最高的癌症，在台灣乳癌也是女性發生率最高的癌症，每四個女性癌症患者就有一人是乳癌。根據歐美的資料，在北美及西歐國家，每年約有8％的乳癌是因為喝酒而導致，其他地區有多少乳癌是因為喝酒而產生，並沒有很明確的答案。


隨著台灣都市化，夜生活的興盛，飲食文化的改變，現在大家越來越能接受吃西餐配著酒，雖然可能還是無法跟歐美國家一樣，中午隨處可見有人在餐廳飲酒，或是坐在公園輕鬆愜意的享受酒精，但台灣人酒精消耗的數量確實逐年攀高，也代表導致乳癌的比例會越來越接近歐美。





酒精為什麼會導致乳癌？


每天攝取約30克的酒精，會導致體內女性賀爾蒙濃度的上升20-25%，而女性賀爾蒙刺激乳房組織賀爾蒙受器，造成乳房組織密度增加，可能進而導致賀爾蒙陽性的乳癌細胞產生，最終導致乳癌。

同時酒精也會破壞乳房細胞的DNA，導致細胞複製可能產生異常，而異常的細胞，經由不斷地破壞、複製後，可能最終會導致乳癌細胞的產生。酒精也會妨礙葉酸的吸收，葉酸被認為可以降低乳癌的風險，因此過度的酒精攝取，會增加罹癌風險。


喝多少才會導致乳癌、不同酒類會不同嗎？


不同研究有不同的說法，但是基本上只要每日攝取的酒精，超過10-15克就會明顯增加乳癌的風險，喝入越多酒精所可能面臨的風險越高，而每日15克的酒精，相較於一般人，罹患乳癌的風險可能會增加10%。15克的酒精可能一小罐啤酒就會超標。

啤酒、烈酒、紅白酒大概是市面上最常見的酒精分類方式，不管是什麼類的酒，裡面含有的物質都相當複雜，這也造就不同年份、不同地區酒品也不一樣的價值，品嚐這些酒也才有不同的樂趣。

紅酒含有一些可以促進健康的成分，因此有人一天一小杯紅酒來保養身體。但是對於乳癌而言，這樣的保護力事實上是不足的。對於乳房而言，喝下酒精的克數越高，就代表越高的風險，跟喝啤酒、紅酒、威士忌基本上是沒有差別的。




可以明顯發現，對於停經前婦女，攝取酒精而導致的乳癌是較明顯，尤其是青少年時期就開始喝酒，或是在第一次生產前有飲酒習慣的女性，酒精對於這些女性產生乳癌的風險是更為明確。現在未成年飲酒、或是大學生飲酒文化較過去流行，加上初次生產年齡延後，或許也能提供我們為何早齡乳癌大幅增加的一個可能性。酒精也確實造成停經前婦女，罹患乳癌的發生率及死亡率比停經後的婦女高。

有些人平常是不大喝酒的，但是會偶爾參加聚會，在聚會中，一次性喝下大量的酒精。如果假設一個人天天喝酒，但每天喝一杯，另一個人每週只喝一次酒，但一次喝下七杯。那一次性喝下大量酒精的人，罹患乳癌的風險，明顯是比天天少量飲酒的人還要高。


得到乳癌後的飲酒


很少有研究去針對罹患乳癌後的飲酒行為，及飲酒後對疾病控制所產生的影響去做研究，對於罹患乳癌的病人，站在醫師的角度上，大概都會要求戒酒，而且研究中讓病人自由去飲酒，是否有倫理道德的問題，可能將會導致這樣的研究是非常困難。但依照常理推論，乳癌病患應該要避免酒精攝取，如果要更嚴格的話，可能對於非常時間烹煮且含有酒精的料理，也要適度避免。

理論上，喝酒會增加體內女性賀爾蒙濃度，應該賀爾蒙陽性的乳癌飲酒病患人數要相對佔多數，但是研究上無法達到一致性的結果。但是卻發現，如果之前有在喝酒的病患，接受治療的成效，可能會比沒有喝酒的病患好。




面對可能的風險，如何負責任的喝酒？


西方國家對於國民飲酒可能導致乳癌的研究，發現絕大多數民眾是沒有這樣的認知，因此宣導即便是少量的酒精，也會增加乳癌的風險，是跟乳癌篩檢同樣重要。學校教育避免青少年飲酒、降低年輕人一次狂歡性的飲酒也是同等重要。

既然酒精是種很重要的社交工具，對於在職場中的人，三不五時就可能會有職場的餐聚，適度的小酌，不要喝下過度的酒精，增加罹患乳癌的風險，是尊重職場其他同事及保護自己身體的一種方式。

10-15克的酒精就會明顯增加乳癌風險，喝越多風險越高;一次性的狂飲比每天少量飲酒風險更高。現代文明社會，應該不太會再有過去禁酒令這種法律，每個人都對自己的身體及行為負責。既然酒精會增加乳癌的風險，風險以及當下的歡樂，就是每個人要去衡量、拿捏的那把尺。

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2021年7月11日 星期日

乳癌前導性化療後，多久該進行手術？





乳癌的治療在中古世紀以前，只能擁有手術的選擇。早期的手術範圍很大，有的還要切除胸肌及肋骨，淋巴結清除的範圍也非常徹底，對病人的傷害比起現在不可同日而語。那個年代的檢查技術也不成熟，根據當初乳癌腫瘤的描述，很多可能都是現在第三期、第四期的病人，病人的存活率當然也就不佳。


這ㄧ、兩百年乳癌的治療明顯進步，尤其這20、30年的藥物發展，可以根據乳癌病人腫瘤不同的型態，給予較個人化的治療。除了手術的選項外，約8成的病人，可以接受賀爾蒙治療；Her-2陽性的病患，在1990年代末期，開始有標靶的藥物可以使用，大幅提升治療的成功機會。三陰性乳癌，原本也只有手術、放射線治療加上化療，現在又多了免疫療法的選項，提升了不管是早期或是晚期乳癌的治療效果。





前導性化療


早期有些乳癌病人較晚就醫，導致乳癌腫瘤過大無法開刀，或是有些病人沒有意願接受手術，在這些病人身上，發現有些病人接受化療後，腫瘤有明顯縮小，甚至可以延長他們的存活時間。這樣的情況發生在Her-2陽性或三陰性乳癌病患身上相對較為明顯，而只有賀爾蒙陽性的乳癌病患，效果就沒有這麼顯著。

後續醫師將這樣的發現運用在一些腫瘤較大、淋巴結明顯轉移，原本只能做全部乳房切除手術、以及可能需要做完整淋巴結清除手術的Her-2陽性、三陰性乳癌病人，透過先打化療（標靶視腫瘤型態加上使用），讓這些病人的腫瘤縮小、腋下淋巴結轉移可能消失。

病人可以從原本需要全乳切除手術或是腋下淋巴結廓清的病人，變成可能可以接受乳房保留手術，因此保留乳房的外觀；而淋巴結可能也只需要做前哨淋巴結切片即可，病人淋巴結的破壞減少，大幅降低淋巴水腫的機會（從20-25%降至5%)。

隨著前導性化療在較晚期乳癌治療上獲得的成功，這樣的治療方式開始被廣為運用在早期乳癌上。目前較為適合使用前導性化療的早期乳癌病患，為Her-2陽性、三陰性乳癌病人，腫瘤大於2公分，病理上確定或臨床上疑似有淋巴結轉移的病患。


在早期乳癌病人上，發現病人有四至六成的機會，在進行前導性化療後，乳癌腫瘤會病理完全緩解（pCR)，也就是手術後病理上找不到殘存的癌細胞，這樣的病人，可以發現有較好的存活率。除了手術的範圍及傷害減少，前導性化療可以降低癌細胞遠處轉移的可能性，同時因為提前施打化療，可以知道目前化療藥物在這個病人身上是否有足夠的效果，可以避免無效化療藥物的使用，及減少不必要的藥物毒性，同時可以作為未來藥物延續使用或換藥的參考。





何時接受手術


接受完前導性化療的病人，除了少數腫瘤持續長大，要考慮馬上接受手術外，多數的病人在接受完前導性化療後，接著就是要接受手術的治療。手術前會先利用影像等工具，評估腫瘤是否有變小甚至消失，來決定可能需要的手術方式。


病患接受前導性化療後，藥物可能還有殘存在身體中，需要時間將藥物代謝掉。病患接受手術，對身體也是要承受相當大的壓力，在手術後身體要有足夠的能力，來恢復手術帶來的傷害。因此前導性化療後要多久的間隔時間接受手術，就變得是一個需要仔細衡量風險利弊的問題。


多數的乳癌化療間隔為每一至三週施打一次，每個醫療團隊選擇的藥物及施打方式都可能略有不同。有研究根據完成前導性化療後三週為一個分類標準，發現三週內手術的病人，未來的存活率比三週後手術的差，但這只百人左右的研究。


其他研究也陸續進行，發現如果把病人以四週內、四至八週、超過八週來分析，發現四週內手術的存活率最好，四至八週跟四週比稍差一些，超過八週後進行手術，存活率就明顯有下降的問題，所以根據較多的研究統合分析後，可能在第四週前後進行手術，會是比較好的選擇。


這些統合分析的研究，似乎跟之前三週為分界點的研究有所衝突，這可能會跟實驗設計及樣本數有關，再來統合分析也有把三週的研究納入分析，還是得出四週左右進行手術是相對較恰當的。可能身體在第四週左右的時間，身體恢復到一個相對能夠承受手術壓力的狀態。


再者，近十年主流的化療藥物使用，跟十年前使用的藥物並不相同，不同時間所做的研究，都有可能會受到當下時空環境的影響，因而得出不一樣的結果，但是以目前證據來說可能會是第四週前後較為恰當。





不手術可以嗎？


既然前導性化療，可能可以讓腫瘤消失，那是不是就可以不要手術了？反正已經看不到腫瘤了，那是不是可以避免手術的傷害性？依照目前的標準治療，手術可能還是最保險安全的選項，至於未來，沒有人可以說得準。

有四至六成的的人有機會達成乳癌腫瘤病理完全緩解（pCR)，但是絕大多數的病人是透過手術來確認腫瘤消失，雖然手術前的影像檢查，可能就已經發現腫瘤不見了，但是最終還是要以病理科醫師的判斷來當作最後依據。有可能影像上看不到腫瘤，實際上腫瘤切除後，還是可以發現癌細胞的蹤影。

同時Her-2陽性的病人，在前導性化療後，需要依據病理報告，來決定接下來標靶藥物的使用，是要維持原本的用藥，還是要換成T-DM1 (Kadcyla，賀癌寧)，不同的藥物使用，可能會產生不同存活率的差異。

同時病患如果有腫瘤消失的情況，因此接受乳房保留手術，發現他們長期追蹤，乳癌局部復發的機率是相對較高，雖然整體而言，存活率沒有明顯差別，但可能表示，前導性化療可以使腫瘤縮小甚至消失，但是可能還是有殘存的癌細胞，只是被藥物壓制住，不易被影像或是病理的顯微鏡發現。


近期有醫師根據工作醫院的資料，分析在2000-2010年該醫院乳癌病人，經過前導性化療後的手術選擇，經過超過10年的追蹤結果。病患如果腫瘤消失因而沒有接受手術，後續的存活率並沒有比較差。這樣的結果，可能跟病患腫瘤會消失，原始腫瘤的大小相對就比較小，診斷時的存活率本身就比較好，同時經過前導性化療後腫瘤消失，就表示這群病人對藥物反應很好，也能代表未來存活率較高。


經過前導性化療後，腫瘤沒有消失、甚至變得更大，這樣的病人族群，本身的預期存活率就比較較差，因此反應在病人接受手術後存活率比沒有手術的不好，是病人本身對藥物治療的反應及原始腫瘤的嚴重程度，必須要進行手術，並非單單用有手術或是沒有手術來看待存活率的差別。


近年有醫師開始進行新的研究，他們對於前導性化療的病人，如果有影像上腫瘤消失的狀況，則病人進行原本腫瘤位置多次的病理切片，如果都沒有化驗出癌細胞，就跟病人討論是否要手術，而這樣的研究，可能還需要更長時間的驗證。或許10年後，我們會有足夠的證據，可以讓我們對病人說，如果你化療後腫瘤消失並且切片證實如此，那可以考慮不用手術治療，但是目前仍然應該是要以手術治療較為安全。



延伸閱讀：



乳癌賀爾蒙治療


擾人的乳房疼痛





參考資料：


Avoiding breast cancer surgery in a select cohort of complete responders to neoadjuvant chemotherapy: The long-term outcomes

The timing of breast and axillary surgery after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer

Comparison of breast-conserving surgery with mastectomy in locally advanced breast cancer after good response to neoadjuvant chemotherapy: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis

Does the Timing of Surgery after Neoadjuvant Therapy in Breast Cancer Patients Affect the Outcome?

Optimal timing of surgery following breast cancer neoadjuvant chemotherapy: A systematic review and meta-analysis

Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials

A Clinical Feasibility Trial for Identification of Exceptional Responders in Whom Breast Cancer Surgery Can Be Eliminated Following Neoadjuvant Systemic Therapy



2021年6月26日 星期六

訓練耐力運動高碳水化合物補給能力

 




現代的運動營養發現，在耐力運動上，隨著比賽的時間增加，建議的碳水化合物攝取也要因而增加，如果比賽超過2小時以上，會建議每小時攝取90克的碳水化合物，甚至有些運動營養學家建議要110-120克。以90克來說，對於多數人都是相當負擔的攝取量，也很少有一般運動愛好者，根據這樣的建議來進行耐力訓練，培養吸收90克碳水化合物的能力。


但是為什麼現代對耐力運動的能量補給，會建議要每小時超過90克呢？因為多數人，是可以透過攝取碳水化合物種類調整，以及訓練運動中腸胃道吸收能力而達成，同時這樣的碳水化合物攝取量，也被認為可以達到最佳的運動表現。



碳水化合物攝取跟運動表現


上個世紀，運動科學家發現，肝臟、肌肉儲存的肝醣量會跟運動表現有正相關，同時也發現運動中如果有補充碳水化合物，會增進運動能力。但是對於要怎麼補充碳水化合物、以及要補充多少並沒有很明確的定論。


葡萄糖是最常被拿來使用在運動補給的碳水化合物，早期認為，碳水化合物每小時身體吸收的能力，就是60克，因此一開始攝取60克的葡萄糖，就是身體能夠負擔運動中碳水化合物補給的上限。後來發現腸道除了有專門吸收葡萄糖專門的運輸蛋白（SGLT1，同時運輸鈉離子），同時腸胃道還有專門運輸果糖 GLUT5，每小時可以約可以運輸達75克的果糖。如果身體同時攝取葡萄糖加上果糖，理論上運動中補給90克的碳水化合物，就不再像是不可能的任務。





研究發現，當運動的時間小於一小時，身體是不太容易因為碳水化合物儲存量不足，而導致運動表現的變差。但是可以透過嘴巴喝下、漱口，讓碳水化合物或是甜味的飲料刺激口腔受氣（兩者的受器不同），讓身體感到愉悅、對於高強度的運動痛苦忍受力增加、同時能夠徵招更多的肌肉參與運動。


這樣的方式，對於小於一小時的比賽或是訓練有效，如果要進行所謂的耐力運動，只是用糖水漱口，是明顯不夠的，對於少數喝下碳水化合物就會感到不適的人，可能也只能使用這個方式來增進運動表現。


早期對於耐力運動的碳水化合物攝取，多在每小時20克上下。近年來發現，吃下碳水化合物的運動員，比較不會疲勞，也能支撐較長的時間。針對單車選手的實驗發現，喝下葡萄糖水的測試者，能夠多出近一成的功率輸出;如果是混和果糖的葡萄糖飲料，相比只用葡萄糖水的運動員，則又可以增加約8%的運動表現。


早期的研究認為，碳水化合物的攝取，只要來到了每小時60克後，增加攝取的碳水化合物，並不會因此增加運動表現，不管是90、120克的碳水化合物攝取，都是一樣的結果。後來發現，這可能跟SGLT1的最大運輸量有關，只要超過每小時60克後，SGLT1就到達極限，身體因而無法使用更多額外補充的碳水化合物。


近來科學家發現，在葡萄糖攝取達到每小時60克後，再飲料中加入果糖後，可以透過另外的運輸蛋白GLUT5來增加體內的碳水化合物濃度，因而再次增加運動表現。在葡萄糖攝取達到每小時60克的極限前，對於運動表現的幫助是最為顯著，加入果糖來提升體內的碳水化合物濃度，雖然也會提升運動表現，但是增強的線性關係就較為平緩。





如果運動中，沒有額外攝取碳水化合物，肝臟會每小時釋出30克的葡萄糖到血液中。在超過兩小時的賽事，如果沒有而外攝取碳水化合物，肝臟釋出的葡萄糖，加上肌肉的肝醣，是非常有可能造成所謂的’撞牆‘狀態。


當攝取足夠的葡萄糖後，經過肝臟的分解調控後，可以讓身體每小時有60克的葡萄糖進入血液。當混和足夠的葡萄糖跟果糖進入腸道後，肝臟可以保存原有的肝醣，不必提供身體而外的葡萄糖來產生能量，因而維持身體能量的穩定。這樣的狀態，不會讓腦部有感受到能量缺乏，而要身體不要維持這樣高強度的速度，同時也可以延後肌肉的疲憊及疼痛感，因而產生最好的運動表現。


想要讓自己在賽場上增強運動能力，果糖雖然沒有葡萄糖帶來的效果好，但是兩者相加卻是可以比單用葡萄糖好上不少。對於進階運動員，比賽有時候就是追求那幾分鐘幾秒的進步或領先，運動鞋加上碳纖維版，就帶來2-4%的運動表現進步，也讓特定品牌在比賽中大幅領先其他廠商的贊助選手，攝取足夠的碳水化合物，也可能帶來超過一雙運動鞋增加的運動表現，吃下夠多的碳水化合物，就是耐力運動必需員要習得的另一個技能。



碳水化合物補給訓練


一般來說，小於一小時的比賽，不太需要特別對碳水化合攝取做訓練，只要在賽前身體裡有足夠的肝醣即可。而一到兩小時長度的比賽，也只要額外攝取30-60克的碳水化合物（以葡萄糖為主），就可以達到增進運動表現的需求。

超過兩小時的比賽，就會需要身體有多種碳水化合物的來源，我們不會希望吃下90克的葡萄糖，身體因為無法完全吸收，只能跟攝取60克的人，有類似的運動表現。葡萄糖跟果糖的搭配，可能會導致腸胃不適症狀的機率變高，因而影響運動表現，因此需要平常就要知道自己攝取碳水化合物的能力到哪，這些能力是有機會透過訓練而增強。運動補給品常看到的Maltodextrin，是葡萄糖為主的多糖食物，能夠快速分解成葡萄糖讓身體吸收。




人體是能夠適應不同生活的環境，如果平常攝取高碳水化合物飲食，那腸道吸收碳水化合物的能力就會比一般人強，同樣的，平常是高脂食物，吸收脂肪的能力就會比較強，同時降低吸收碳水化合物的能力，所以吸收碳水化合物的能力，在平常飲食習慣當中，就可能造成不同程度的差異。

人只要三天進食較多的碳水化合物，腸胃道吸收碳水化合物的運輸蛋白就會增加，因而增進吸收能量包、運動飲料的能力。當然只有三天高碳水飲食，運動員可能會不清楚在比賽中的攝取極限，因此要在實際日常訓練中就有長距離補充能量的訓練，才會知道身體要多少間隔時間吸收，運動飲料要怎麼搭配喝，不會因此而產生腸胃不適的狀況。

一般來說，攝取碳水化合物，理想上是泡在溶液中最方便攝取，8%上下的濃度，對於多數人不太會產生腸胃不適的症狀。越是固態的補給品，吸收就越不容易。補充適當的運動飲量、能量膠，其中含有的鈉離子，可以幫助SGLT1吸收葡萄糖，合適的濃度，也能幫助身體吸收足夠的水分（體液盡量避免流失超過2%)。不過要注意的是，台灣溫熱的天氣，過多的電解質攝取，可能會造成高血鈉，耐力運動賽後需要進醫院就診的人，高血鈉比低血鈉還多上許多。


耐力運動要有好的運動表現，運動中攝取75-90克的碳水化合物，基本上已經是一種共識，甚至有些專家會建議要攝取超過110克。在訓練時，透過不同的飲料、能量包等等碳水化合物及電解質的搭配，可以訓練腸胃道吸收能力，同時知道自己目前的極限在哪，不會因此而在比賽採用錯誤的補給策略，影響運動表現或是造成腸胃不適。


延伸閱讀：






參考資料：


Primary, Secondary, and Tertiary Efects of Carbohydrate Ingestion During Exercise

Training the Gut for Athletes

A Step Towards Personalized Sports Nutrition: Carbohydrate Intake During Exercise



2021年6月9日 星期三

汽機車廢氣恐增加乳癌風險

 




空氣汙染近年來越來越被重視，被認為會明顯增加肺癌的機率，因此要求更好的空氣品質成為一種主流訴求，不少人家裡放置了滿滿的空氣清淨機，多數的空氣清淨機也以過濾空氣懸浮粒子（pm2.5等）為主要賣點。然而空氣污染的來源相當複雜，組成成分也相當多元，除了常討論的pm2.5、pm10、氮氧化物外，還有苯、硫化物及一些金屬類的物質，也都可能是致癌的空氣汙染物。


根據環保署的空氣品質研究報告，台灣的空氣品質是逐年改善，或許我們主觀得看見窗外的空氣，仍然覺得是非常糟糕，但官方數字是有進步的，或許能代表政府的一些作為，雖然緩慢但是具有成效，像是淘汰二行程機車等，是正確的方向。


東部的空氣品質好，這跟大家的印象是相符合。一般認為北部比中南部空氣品質好，在多數的空氣污染物質上確實是如此，但是一氧化碳及二氧化氮等空氣污染物質，卻是台北市濃度最高，也能看到在人口密集的城市，這兩個汙染物質都呈現比較高的狀態，可能跟汽機車等交通工具的高度使用有關。


空氣汙染是否會造成乳癌增加，並沒有很一致的定論，原因跟多數研究的人數太少，研究的人群居住的地點會遷移，無法長期追蹤在高空氣汙染或是低汙染低區，可能對於產生乳癌風險的差異。有文獻針對長期空氣汙染程度，對乳癌風險的影響作研究，或許能給我們一些，空氣汙染對於乳癌的影響。





PM 2.5 , PM 10等


空氣懸浮微粒的組成相當多元，可以從交通工具、工業活動、農業生產等各式方式產生汙染物。有些物質被認為有致癌性，因此懸浮微粒是否會增加乳癌的機率，斷斷續續地被研究著。

有些研究發現，隨著懸浮微粒的濃度上升，居住在當地的女性得到乳癌風險會上升，更有研究發現住在道路兩旁得到乳癌的機率又會更加提高。但其他的研究卻無法得到明確答案，空氣懸浮微粒可能會增加乳癌風險，但是目前沒有很明確一致性的研究，可以得到這樣的結論。如果能根據特定的懸浮微粒成分去做分析研究，或許就能得到較為一致的風險因子評估。





氮氧化物


氮氧化物來源相當多樣化，但是可以從城市裡的濃度較高，代表城市裡不少氮氧化物的來源，者要是汽機車排放，燃油車排放的污染氣體，除了較容易偵測到的氮氧化物，還代表了同時產生了苯、多環芳香烴、金屬及其他有機化合物，這些物質被認為有致癌性及賀爾蒙刺激性，都有可能會增加乳癌的風險。

許多的研究也發現，二氧化氮的濃度確實跟乳癌有正相關，同時會隨著二氧化氮的濃度增加，乳癌的風險也會因此而增加。二氧化氮的濃度，反應乳癌風險隨著汽機車排放量暴露而增加，並不表示二氧化氮是直接造成乳癌的物質，而是伴隨著二氧化氮排出的各式氣體，可能才是造成乳癌的元兇，二氧化氮只是相對比較容易檢測而已。

同時也發現，二氧化氮的濃度，對於停經後婦女有較明顯的乳癌風險相關性，對於停經前婦女則沒有明確的相關性。暴露在較高二氧化氮環境的乳癌患者，有較高比例的患者為賀爾蒙陽性。推論可能交通廢氣排放造成乳癌增加的機制，可能跟廢氣中有較多女性賀爾蒙刺激的物質相關。


現代持續增加的乳癌患者


從台灣的乳癌發生率及人數不斷的增加，這樣的現象，不會是單一因素造成的結果。飲食西化，較高得油脂攝取，少動、久坐的生活型態，都是現代文明可能增加乳癌風險的因素。

初經較早也被認為會增加乳癌的風險，現在女童的營養狀況較過去好上許多，初次月經的年紀提前也不再是新鮮事，但是初經的提早卻是會提升未來乳癌的風險。

隨著社會環境的改變，已開發國家的女性出現晚婚及延遲生育的狀況，年齡較大生產也會伴隨較高的乳癌機率。已開發國家的婦女也會在生產後較快回到職場，哺育母乳也可能因為這樣的現象，而改變哺乳的行為。

現代生活也因此需要許多上夜班的工作(24小時不間斷生產的工廠、需要上夜班的醫護警消)，都也被認為會增加乳癌風險。雖然這些風險似乎並沒有大幅增加，但是東累積一點、西累積一點也都可能使現代乳癌病患因此比過去大幅增加。

這10多年來政府提供了乳房攝影篩檢，以期能將早期乳癌提早發現，減少讓病人變成較晚期的乳癌再來治療，病人應此可以獲得較好的治療效果，也降低因為罹癌而增加的社會、家庭各種成本及負擔。也可能因為篩檢的關係，讓乳癌的發生率大幅快速上升，發生率相較於大腸癌或肺癌多上一倍。




文明社會為了要快速通勤及運輸貨品，各式的交通建設，都市化造成人口越來越密集，汽機車的使用，也造成都市廢氣物排放量增加，其中氮氧化物的排放，伴隨著各式可能致癌的物質同時擴散在空氣中，可能可以作為一個城市未來乳癌增加風險的指標。空氣中的懸浮微粒，目前無法有明確可以跟乳癌連結的證明。

北部確實跟印象中一樣，相較於中南部空氣品質較好，但是台北市的二氧化氮卻是全台最高，對於因為空氣污染可能造成的乳癌風險，也是承受最高的壓力。所幸空氣汙染的情況有逐漸改善，未來更多的電動車及更高的汙染排放標準，可能可以改善二氧化氮污染的情況。

造成乳癌的風險，不會單單只有空氣汙染的一個因素，除了家族的基因，生活環境、生活方式，都有許多可能增加或是減少風險的因子，暴露在污染的空氣不代表會得到乳癌，就像餵母乳不代表不會得到乳癌，而是能減少一些風險對大家都是有所好處。對於個人而言，定期乳房檢查才是預防乳癌變成重症最有效的方式。


延伸閱讀：






參考資料：





2021年5月16日 星期日

性活動增進還是降低運動表現？

 




運動員除了訓練之外，為了要增進運動表現，會想要利用一些運動增補劑，像是甜菜根、咖啡因等等方式來增加一點優勢。像是跑步運動上，過去認為任何廠牌、任何形式的鞋款，對於運動表現沒什麼差別，但是近年來的厚底鞋風潮，證實了昂貴的厚底鞋，可以增進約2%的運動表現。


對很多運動來說，差個半秒、差個半公分，對一般人來說不大，但是對於菁英選手、或是職業運動，最後就是輸或贏的差距。只要合法合規，任何可以增進一點點優勢的方法，都會有運動員去嘗試是否有效。


運動員的性生活，常以八卦的形式呈現在大眾面前，xx球星的老婆很漂亮、xx球星參加性愛派對、床上功夫好不好、賽前開趴導致比賽表現不佳的新聞幾乎天天有，但是除了八卦外，運動員的性活動，是增加運動表現，還是降低運動能力，似乎並沒有很好的討論。如果性活動可以增加運動表現，運動員可能就會在比賽前做愛、或是手淫，如果降低運動表現，那禁慾就是一個非常合理的做法。


雖然不能很確定在疫情之下，東京奧運是否能如期舉行，但是近幾次的奧運，為期約16天的比賽，準備數十萬的保險套（據說不少運動員，開賽就是搶著收集保險套，並非要去使用，所以數十萬的保險套，不代表數十萬次的性行為發生）。運動員的性慾通常比一般人高，對於一些志在參加奧運，沒太多奪牌機會的選手，盡情縱慾也就不足為奇，有選手表示，在奧運期間約75%的選手有性行為，這些性行為多數都不會是跟自己原本的伴侶進行。





不少研究認為體態會吸引異性，試想奧運，集合了全世界密度最高是完美體態的族群，引發高漲的性慾就需要得到宣洩。相反的，在另外一個世界高度關注的世足賽上，禁慾是常常被各國教練採用，但也有些國家採取放任制度。賽前是否應該禁慾，一直都是圍繞著運動賽事的話題，卻很少有系統性討論，禁慾或是開放性行為，對於運動表現的影響為何？



禁慾與否根據什麼


運動員如果沒有充足的睡眠，被認為會降低4%的有氧能力，5%的肌力表現，同時判斷力及專注度會下降，可能因此增加受傷機率。睡眠不足的運動員，比充足的多出1.7倍的受傷機率，同時也會影響運動場上的表現。


在重大比賽上，運動員可能因為緊張而失眠，甚至因為緊張無法發揮原有應有的水準。性活動後的高潮，體內的激素改變，被認為可以讓運動員達到放鬆，可以改善緊張，甚至促進睡眠品質。也因為比較放鬆，可以在比賽拿出較好的成績。同時，研究發現，賽前有性行為的運動員，相對血壓心跳都相對比較低，可以確認出他們身心可能真的有達到放鬆。


禁慾派在足球界相對有較多的支持者，認為大賽前性行為，會減損他們的精力，會減少體內睪固酮濃度。而睪固酮被認為可以增加運動表現，在女性運動員身上也有類似的發現（跨性別運動員參加女性賽事，可能因為睪固酮濃度不同，而增加不公平性），因此如果精力減損、睪固酮濃度降低，對於教練，當然會擔心具有奪冠機會的球隊或運動員，因為性行為而喪失奪牌機會，因而拿出禁慾令。





難以科學回答的問題


多數對於運動員性行為的研究，都是以問卷的方式進行，且人數規模都不大，很難提出令人信服的證據。像是許多運動員都要到不同國家參賽，除了少數大明星可以帶著家人到處出賽，多數運動員是沒有財力可以帶著伴侶出賽。

像是在奧運等大賽事，許多國家是集體住宿、集中管理，很難帶著伴侶入住選手村，因此運動員的性行為對象，可能就是一同參加賽事非配偶、女友的運動員（或其他工作人員？），很難有研究去設計跟伴侶或是隨機遇到的人去進行性行為，對於體能上的消耗、接下來的運動表現是否有不同影響。我們也很難去設計實驗，一夜七次跟一次的差異？10分鐘、30分鐘的性行為，所產生的不同影響為何？

雖然客觀的實驗難以設計，但就像RPE一樣的個體感受，在長期有固定運動的人上，還是可以當作一個指標（心跳、vO2max也不是很精準的工具，但是還是被廣泛使用）。比賽成績還是有狀況好壞等因素影響，也不能完全當作個指標去使用，目前或許就只能用主觀感受來評估性行為對比賽的影響。




時間是主要影響因素


性行為如果發生在比賽前一晚，通常距離比賽超過10-12小時，就客觀的心跳，或者是血液中的睪固酮濃度，都沒有太大的改變。主觀的問卷量表，也是10-12小時影響就不會太大。但是如果在距離兩個小時內發生性行為，可能就會對比賽造成影響，不同專項運動所需要的專注力、體能、肌力需求都不同，所以性行為要間隔比賽多少時間前發生，很難給出一個統一的答案，還是要依照每個人不同而去調整。

性不再是過去難以啟齒的議題，為數不少的運動員也相對年輕沒有婚姻關係，運動員的性生理需求比一般人高，需要宣洩性慾也是合情合理，目前只能說，只要距離比賽時間夠長，性行為一般來說並不會影響比賽表現，甚至可能可以緩解大賽的壓力，獲得更好的睡眠跟休息品質。

值得關注的是，不少運動員是因為別人都在比賽期間上床，為了不要成為異類，所以我也必須要找人上床，甚至是被人性侵、性稍擾的狀況，只是要是兩情相悅，賽前性生活理應可以正常進行。因為不少運動員都是隨機跟別人上床，因此保護措施像是保險套的使用就變得很重要（避免性病、一夜狂歡後不知道孩子的爸是誰）。


延伸閱度：



海外馬拉松備戰之時差調整


空氣汙染該不該出門跑步?還是改成跑跑步機?



參考資料：


Sexual Activity before Sports Competition: A Systematic Review


Sport and male sexuality



2021年5月9日 星期日

早期HER-2乳癌的標靶治療

 




每年台灣診斷為乳癌的病患中，有約27%的病患為HER-2陽性(第二型人類上皮成長因子接受器)，HER-2陽性原本被認為是相對惡性的乳房腫瘤型態，在1998年美國FDA批准了第一個針對HER-2的藥物:賀癌平( Herceptin)，大幅提升了HER-2陽性病患的治療效果。


賀癌平上市超過20年，後續也有其他針對HER-2的藥物被開發出來，而我們對於這些藥物的治療效果，以及可能帶來的副作用，也有越來越多的認識，像是藥物要怎麼搭配才會有更好的效果，有哪些需要注意的副作用等。



從單標靶到雙標靶


賀癌平( Herceptin)用來治療HER-2陽性的乳癌病患，仍然是目前最常使用的標靶藥物，根據國際上的治療準則，當發現HER-2陽性的乳癌，賀癌平( Herceptin)都會是最先被建議使用的藥物。但是台灣健保的規定，要有淋巴結或是遠處器官轉移，才會給付，這跟國際治療標準有著不小的落差。

我們會希望早期就能給病人最好的治療，尤其現在乳癌病患可能在相當早期就被發現，如果一開始就能給予較好的治療，可能可以避免多數病患後續可能復發的風險，減輕醫病雙方的心理壓力，以目前台灣的狀況，如果是HER-2陽性的早期乳癌，沒有轉移的跡象，是應該要考慮自費使用賀癌平( Herceptin)，來增加治療的效果。

如果按照健保給付的標準，當病患有轉移的狀況，則病人要被列在相對高風險的族群。高風險的HER-2陽性乳癌病患，除了使用賀癌平( Herceptin)外，可能還要考慮加上賀疾妥(Perjeta)的使用，這樣雙標靶藥物的使用，可以增強治療的效果。

賀癌平( Herceptin)可以讓原本難以治療的HER-2陽性乳癌，得到比起過往更好的治療，但是病患治療10年後，發現約有25%的病患，會有復發或是死亡的狀況。經過臨床實驗發現，使用雙標靶藥物(賀癌平Herceptin+賀疾妥Perjeta)，可以比單標靶藥物(賀癌平Herceptin)使用降低約30%的復發機率。




前導性標靶治療


近十年來，前導性標靶治療(neoadjuvant)慢慢被廣為使用在乳癌病患身上。前導性治療即是在手術前，使用藥物來治療乳癌，通常會使用化療藥物或是標靶藥物加上化療。而在過往，病患通常是先接受手術再來接受後續的藥物治療。

前導性治療會開始越來越被採納，是因為這樣的治療，可以讓原本不能手術的病患，腫瘤變小，變成可以接受手術；也可以因為腫瘤變小，讓原本需要做全乳切除手術的病患，變成可以接受乳房保留手術，因而保有女性第二性徵。原本需要做腋下淋巴結清除的病患，在接受前導性治療後，可以有機會接受傷害性較小的前哨淋巴結切片即可，因此避免了20-25%手臂水腫的風險。

前導性治療可以在手術前，將目前認為最適合的藥物使用在病人身上，這樣可以藉由觀察腫瘤大小等變化，評估目前的治療是否效果符合預期，在手術過後，更可以根據病理報告來維持現有的治療，或更換別的藥物來治療。

根據現有的研究，病患如果是HER-2陽性乳癌，接受前導性標靶治療，約4成的病人可以達成pCR(手術後標本無檢驗出癌細胞)，尤其以雙標靶藥物治療病患達成pCR的機率較高。有pCR病患相較於無pCR病患，有較好的未來存活率，復發機率也大幅降低。

在前導性標靶治療後，如果沒有達成pCR，過去是繼續使用單標靶藥物(賀癌平Herceptin)或雙標靶藥物(賀癌平Herceptin+賀疾妥Perjeta)治療，但是近年來發現，賀癌寧(Kadcyla)在使用賀癌平(Herceptin)、賀疾妥(Perjeta)後，治療效果不彰的病患，可以有更好的治療成績。因此將賀癌寧(Kadcyla)作為沒有pCR、HER-2陽性乳癌的後續治療藥物，發現對於這群病患，賀癌寧(Kadcyla)可以得到更好的治療效果。




使用標靶藥物的代價


標靶藥物可以讓HER-2陽性乳癌，得到比起過往明顯更好的治療效果，但是健保資源有限，不是每個病患都能符合健保的給付標準，一般來說，標靶藥物使用一年的效益最佳，單一標靶藥物自費一年費用可能就要百萬，雙標靶藥物就要超過兩百萬的費用，如果沒有私人商業保險，將會是非常大的負擔。

標靶藥物常見的嚴重副作用就是心臟毒性，約1-2%的病人會因此中斷治療，心臟功能必須要定期檢查。有些常見搭配的化療藥物也可能有心毒性，有些研究報告發現這些化療藥物合併標靶藥物，並不會增加嚴重的心毒性發生率，但是要怎麼來規劃整體的治療，還是要根據每個人的狀況跟條件來調整。

賀疾妥(Perjeta)容易導致腹瀉，跟賀癌平(Herceptin)做為雙標靶藥物基本上沒有太大的問題。賀癌寧(Kadcyla)做為沒有pCR後使用的標靶藥物，則容易有血小板低下、肝功能改變等狀態，約2成的病人，因而沒辦法繼續使用賀癌寧(Kadcyla)，必須換成賀癌平(Herceptin)為主的單標靶或是雙標靶藥物治療。




目前建議的標靶藥物使用方式


低風險的HER-2陽性乳癌病患(腫瘤小於2公分、沒有淋巴結轉移)，可以使用單標靶賀癌平(Herceptin)治療。

高風險的病患(腫瘤大於2公分或有淋巴結轉移)，建議使用雙標靶藥物作為前導性標靶治療，手術後如果有達成pCR，則繼續使用雙標靶藥物治療，如果沒有pCR，則要考慮使用賀癌寧(Kadcyla)作為後續的治療藥物。

標靶藥物的治療及藥物選擇，以及藥物要在手術前使用，還是先手術再使用標靶藥物，病患各自的經濟狀況，隨著藥物蓬勃的發展，醫病雙方良好溝通出最適合的治療方針，使病患可以降低復發機會，並且延長壽命，獲得良好的生活品質。


延伸閱讀:





2021年4月17日 星期六

肌力及有氧協同訓練不會相互干擾

 




1980年，Robert C. Hickson 發表了一篇論文，認為有氧運動混和肌力訓練，會妨礙肌力的增長，從此展開了近40年無止盡的爭論。各種對於有氧及肌力訓練的研究不斷發表，但是這些研究幾乎都是小樣本、短週數，更不用去談對於專項運動員要如何去實際長期運用。


回到1980年Hickson的論文，他發現協同訓練的運動員，經過10週的訓練，肌力增長為25%，較專注肌力訓練的運動員44%少，不是不長肌力，而是一起練成長幅度沒那麼高，這可以解釋不同的專項運動員，自然會產生應對該專項運動的身體適應，而非只是把肌力當作唯一指標。8年後，Hickson發表再次發表論文表示，肌力訓練加在耐力運動員上，可以明顯增進運動表現。


現在主流的耐力運動員訓練，都不斷強調肌力訓練提升運動表現的好處，只是要如何長期實施在運動員身上以獲得最好效益，並沒有一個很好的定論。要耐力運動員先去練好肌力再去跑步，這就是單純在象牙塔裡沒跟實際運動員接觸才會有的想法。


運動員的養成，雖然現在希望不要過度專項化，但是越早接觸多樣化運動，會得到一些優勢。國小的學童也可以從事任何運動，而不需要在這些階段有過度的肌力訓練介入，隨著年紀的增長，尤其到青春期的尾端，可以以接近成人的方式去進行肌力訓練。如果因為認為肌力是所有運動的基礎，要等到肌力到達一個水準才可以開始專項運動，那很多運動員都無法進行訓練了。





肌力訓練可以增進多數運動的運動表現，但是運動員需要多少的肌力訓練仍然沒有標準答案。近幾年運動員越練越壯，但是受傷機率卻不見減少，棒球界開始有要運動員不要追求最大肌力以減少傷病停賽的聲音。過早過度的肌力訓練，可能讓身體無法負荷，導致全壘打更多更遠、球速更快，但是運動生涯更早結束。


F1等賽車選手也很少做大重量訓練，但是你不會說他們是不及格的運動員吧他們需要在避免肌肉過度肥大造成體重過重，同時有強健的身體，來對抗賽道上將近6G的力量。NFL 7屆冠軍"Tom Brady"，在這項高度撞擊的運動中，利用訓練"pliability"的這種爭議方式，來維持賽場上的高表現，他認為肌力訓練會使肌肉過度縮短，妨礙他的運動表現及增加受傷機會。在43歲高齡獲得第7屆冠軍後，開始有些人討論是否四分衛這個位置不需要這麼多的肌力訓練。





協同訓練造成身體混亂?


最大肌力優先的論點，很大一部分建立在，有氧跟肌力訓練同時訓練，身體會產身混亂，不知道身體要朝哪個方向去適應，因此有氧沒練好、肌力也長不出來。人體事實上非常複雜，超過20幾種主要激素在身體內作用，在不同的壓力、環境下，哪個激素為主、哪個激素為輔、哪個激素會結抗都會因人而異，而不是像機器丟個數據進去，身體就會按照那個方向去適應。

理論上，有氧運動跟AMPK、肌力訓練跟mTOR的啟動高度關聯，但是很少運動可以一刀切，這項運動都是肌力、這項運動純有氧，多數運動都是有氧跟肌力運用的組合，只是在不同專項上，比例有所不同。因此在運動員身上，身體一直都是相互融合運作的，根本不存在練有氧再練肌力，身體會混亂的狀況。

由於多數運動相關的研究，都是小樣本，研究設計不少也都有先畫箭靶再射箭的狀況，因此不管你是支持什麼論點，都可以輕易找到一些研究來支持你的想法，透過系統性文獻回顧與統合分析的論文，我們可以用較客觀的方式，來探討這個爭議性的議題，當然同篇文獻每個人都還是會產生迥異的解讀。


如何運用協同訓練


對於一般追求健康的大眾，沒有要求要突破特別成績而非常認真訓練的人，耐力運動或是肌力訓練，都可以同時增加有氧能力及肌肉力量，如果像是去上戰鬥有氧等課程，同時有有氧及肌力訓練，並不會造成相互干擾。所以這群人只要選擇自己喜歡的運動去進行，任何運動都可以對身體產生正面的影響。


對於菁英運動員或是非常認真看待特定運動的人來說，經過長久的訓練，身體已經產生一定的運動能力，同時也代表對於肌力或是有氧能力的進步會越來越不容易，這時候就要去計較如何能讓訓練產生最大效果。


以耐力運動來說，如果在早上進行訓練，因為已經訓練過一段時間，神經肌肉的徵招能力已有一定水準，同時參與運動的肌群就會較多，如果接下來進行肌力訓練，會因為下肢肌肉已經疲勞，使得肌力訓練的效果不佳。





疲勞理論得到一定的支持，其中一個部分就是有研究去分析有氧訓練後，對上下半身的肌群去進行測試，發現只有下肢的肌力會受到影響，尤其進行越高強度訓練的狀態下，越容易有這樣的結果，所以hard day hard(ex:間歇訓練同一天進行肌力訓練)，似乎不這麼適合，如果可以高強度訓練可能要跟肌力訓練在不同天進行。


訓練有素的耐力運動員，可以透過肌力訓練來增進肌肉神經系統整合、增加跑步經濟性來突破個人極限。經過研究後，在中高階耐力運動員身上，只要肌力訓練跟原本的跑步、騎車不要在20分鐘內進行，最好在超過2-6小時候進行，對於下肢所產生的負面影響就會消失，也就是說，在專項訓練後，有足夠的時間讓身體休息，最好進行夠好的能量補給，讓下半身的肝醣能夠獲得足夠補充，就可以正常進行的肌力訓練。


有氧及肌力訓練的先後排序，研究上並沒有發現先後順訓會對訓練產生不同影響，但是根據之前其他的研究，多數人的生理時鐘，早晨是較適合有氧訓練，下午比較適合肌力訓練，但是因為多數人並非職業選手可以這樣安排，也不是每個人生理時鐘都適合這樣的順序，因此還是要根據自身的狀況去做調整。


多數運動的研究都只有進行8-12週，我們從少數超過12週的研究可以得知，對於中長距離的耐力運動，長期進行肌力及有氧協同訓練，可以比沒有做的人運動表現進步約20%。對於耐力運動員來說，高強度的間歇運動，可以徵招較多的肌群參與運動，也能產生不亞於肌力訓練的效果。


原本肌力有氧協同訓練，是最能幫助到最多運動員增進運動表現的訓練方式，甚至是可以促進一般大眾的整體健康，卻被有心人士操弄，變成萬般皆下品，唯有最大肌力才是王道。這樣刻意扭曲運動科學知識，對於整體社會並沒有好處，只是讓有心人士腰纏萬貫。



延伸閱讀:









參考資料:

Concurrent Aerobic and Strength Training: Scientific Basics and Practical Applications

F1 driver training: What's their workout regime, diet, cardio & more

Formula 1 Driver Daniel Ricciardo Hits the Gas on His Home Workout

Development of Maximal Dynamic Strength During Concurrent Resistance and Endurance Training in Untrained, Moderately Trained, and Trained Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis

Concurrent Training for Sports Performance: The 2 Sides of the Medal

2021年3月15日 星期一

擾人的乳房疼痛


 



乳房疼痛是乳房門診最常見的病痛之一，通常病人並沒有因為乳房疼痛，而有太明顯造成生活上的困擾。雖然乳房疼痛，通常跟乳癌沒有太明確的關聯，但是病患常常會擔心乳房疼痛是否是乳癌的前兆，因而跑到醫院來就醫。


通常年紀較長、乳房大小比較大的女性比較容易乳房疼痛。根據西方的研究，有半數的婦女曾經經歷過乳房疼痛，而亞洲可能沒有很好的研究數據，可以說明有多少女性有這方面的困擾，個人臨床上的經驗是沒有歐美數據高，但還是佔了很大的一群人，而且相信有不少人有乳房疼痛但是並沒有就醫。歐美可能年紀較長的人比較多乳房疼痛問題，但是在台灣，不知道是因為人種、還是就醫習慣的關係，年輕、中年的人數似乎比較多。



週期性、非週期性疼痛


週期性的乳房疼痛，跟月經來時，女性賀爾蒙改變有關。女性賀爾蒙會刺激乳房組織增生，造成乳房有腫脹、疼痛的感覺。通常疼痛會在月經前幾天開始，多數雙側乳房都會有疼痛感、但是只是輕微疼痛，並且隨著月經週期而疼痛感減緩。





非週期性的乳房疼痛，可以是持續性、斷斷續續、久久來一次。乳房最嚴重的疾病就是乳癌，有的乳癌腫瘤快速長大，壓迫到附近的組織，或是造成乳房皮膚被癌細胞侵襲，就有可能造成乳房的疼痛。因此要檢查乳房是否有變形，皮膚是否有產生是類似橘皮樣的變化，乳頭是否有形狀改變，以避免雖然少在乳房疼痛病人上見到，但是卻需要馬上治療的乳癌病人被遺漏。


同樣的，乳房如果有紅腫、甚至皮膚有破皮流膿，就有可能是乳腺炎造成乳房疼痛。乳腺炎通常發生在餵母乳的婦女身上，少數會在沒有正在哺育母乳的婦女。乳腺炎也會造成組織腫脹，導致乳房疼痛。乳腺炎如果早期或是還沒嚴重給予抽吸及抗生素治療，可以避免後續痛苦的手術及換藥。


乳管因為非感染性的發炎反應而變大，以及乳房的良性腫瘤快速長大，也都可能導致乳房疼痛。停經後補充賀爾蒙以減緩停經症狀，在有些婦女身上也會造成乳房疼痛，但是通常會隨著時間而改善。咖啡、高脂飲食、抽菸也可能會造成乳房疼痛，如果有乳房疼痛長期不能改善的人，或許可以藉由調整生活方式而改善。


有時候在一些很年輕的乳房疼痛病人身上，可以發現她們最近的生活，可能有去搬運重物、原本沒有運動突然去運動，這些可能造成胸大肌等相關肌群受傷的活動，被誤認為是乳房疼痛，這些病人可能在手部上下活動的時候會增加疼痛感，或是直接從乳房側邊壓下去，通常都會有明確的疼痛點，這些病人反而是需要多休息，讓受傷的肌群恢復(還是有可能照個超音波，意外發現乳房病變)。





檢查


檢查乳房的外觀是否有變形、紅腫、皮膚外觀改變、是否之前有乳房手術的傷口(疤痕組織也可能會造成乳房疼痛)、乳頭是否有異常分泌物，醫生也會觸摸是否有可摸到的乳房腫塊、腋下是否有腫大的淋巴結，這些基本的身體理學檢查，都可以結合之後的影像檢查，得到更完整的資訊。


早期乳房疼痛的病人，害怕增加病人接受乳房攝影而增加疼痛感，因此都是建議先照超音波，來排除乳房可能的病兆。隨著科技的進步，乳房攝影帶給病患的不適感大大下降，因此如果病患可以接受，仍然建議可以進行乳房超音波及乳房攝影檢查，以提升診斷的準確率(30歲以下的病人可以只做超音波就好)。


如果乳房的檢查有任何異常鈣化點、乳房腫瘤，就要按照乳房檢查異常進行切片或是密集追蹤觀察。而多數的病人乳房疼痛，多數是沒有嚴重的乳房病症。





治療


絕大多數的病人因為乳房疼痛來就診，常常在檢查完來看報告時(通常是一週後)，就不再感到乳房疼痛。其他病人多數是雖然有不舒服的狀況，但是都可以在不影響生活的狀態下與乳房疼痛共處。

有些乳房較大、較為下垂的病患，可以透過內衣提供更好的支撐力來獲得改善。如果是疤痕組織造成的疼痛，可以接受增生療法（透過注射葡萄糖水等藥物來改善疤痕的癒合）。

不到一成病人因為無法忍受的疼痛需要治療。這些病患多數只需要吃些止痛藥（普拿疼、非類固醇類止痛藥），就可以改善，有些病患可以使用含有止痛成份的藥膏塗抹在疼痛處，加強治療效果。

止痛藥還無法緩解的乳房疼痛病人，可以嘗試使用泰莫西芬（Tamoxifen)來治療，但是因為副作用的關係，較少被使用，如果治療有效果，就應該減少使用的劑量，並且不要使用超過6個月。如果是因為停經症狀，使用賀爾蒙藥物治療而造成乳房疼痛，就要跟婦產科醫師討論是否可以減少藥量或者停藥。

乳房疼痛簡易處理流程

尋求專業診斷



乳房疼痛大多經過一段時間就會緩解，除了少數是乳癌問題造成的疼痛，需要儘早治療外，並不太需要為乳房疼痛過度緊張。多數疼痛也不一定能找到明確的原因，但是基本上不引響生活。少數嚴重乳房疼痛病患需要藥物治療外，多數皆能與乳房疼痛和平共處。

許多婦女因為乳癌發生率高，會擔心乳房疼痛是否得到乳癌，對於醫師來說，會擔心自己身體的病人，反而比較不會拖延就醫時間。台灣就醫可近性高，做個乳房的檢查並不會耗費非常多時間，但是可以讓病人心情放鬆，減少對於罹患乳癌的恐懼。


延伸閱讀：






2021年3月7日 星期日

淺談男女跑者受傷的風險

 




現在就預防或是延遲未來疾病的發生，運動及飲食是個很明確的方法之一。只要談到到運動，就會有運動傷害的出現。就像我們每天出門，也有車禍的風險，但是我們還是每天出門上班、上學，以長期身體紅利來說，運動帶來的好處，還是遠高於不運動的壞處(過度運動不算)。


跑步算是一個非常常見的運動方式，常常可以看到清晨及晚上，在操場、河濱公園、校園等適合的場地，不分男女老幼在從事跑步運動。假日也可以看到台灣各地再舉辦路跑活動。跑步可以算是所有運動中，相對簡單好上手的運動。


然而，跑步也被認為是容易受傷的運動，有的資料顯示，跑步運動會有高達8成的人，會有受傷的情形，對於受傷的定義可以很寬鬆（人數變多），也可以要有醫學上的證據才算是受傷。寬鬆的來說，肌肉酸痛就可以算是一種受傷的表徵，但是寬鬆的話，幾乎多數運動都會有不小的受傷機率。


過度訓練、之前有受傷過、過度肥胖都可能會造成跑步受傷，跑步受傷被認為是多種因素造成的，像是營養攝取不足、在賽季減肥，就很可能造成疲勞性骨折，尤其是在女性跑者身上。有些教練缺乏運動營養的知識，讓選手在賽季進行高強度的訓練，並且鼓勵減重以求在賽場上最佳的表現，常常可以看到在賽前就受傷因而被迫放棄比賽。


不同研究，有不同的受傷比例，從20%-80%不等。足底筋膜炎、骼脛束摩擦綜合症、髕骨股骨症候群、脛前疼痛、疲勞性骨折、各種肌群拉傷等等，為跑步最常見的受傷成因，多數只需要休息就能恢復。





男女跑者易受傷部位不同


在小於10公里的比賽距離上，女性較容易受傷，然而超過10公里後，男性跑者反而受傷風險是比女性高。然而，較長距離男性比較容易受傷的原因，可能是因為較高的跑步訓練量導致，有的研究認為每週超過64公里、有的則認為96-112公里是容易受傷的一個界（這些數據應該都是英哩轉換）。

目前無法證明，性別會影響跑步受傷的機率，但是不同性別常見受傷的部位卻可能不同。男性比女性更常見阿基里斯腱的傷害，女性比男性更容易出現骨頭受傷（女性運動員三病症：活動力低下、經期混亂、低骨質密度)。

女性運動員三病症非常容易出現在女性跑步運動員身上，尤其是年輕的女跑者，因此補充足夠的熱量、鈣質，不要在賽季隨意減重（減重可以在非賽季，小心、有計劃地去進行）。Nike 奧勒岡計畫的Mary Cain事件，再次告知我們運動營養以及教練是否對女性運動員有足夠傷害認知的重要。

對於跑步運動來說，阿基里斯腱相當重要，跑步前進的推蹬、著地時吸收力量及儲存彈性動能都需要阿基里斯腱的幫忙。但是阿基里斯腱是血液相對不豐富的組織，如果過度使用就很容易造成受傷，每年約有5%的跑者有阿基里斯腱受傷。

女性跑者容易有骨頭受傷，或許可以用熱量攝取不足來說明，男性跑者較容易有阿基里斯腱受傷，卻沒有很明確的解釋。有些假說討論男性比較容易阿基里斯腱受傷的原因，一種說法是男性整體跑步訓練量比女性大，另外也有假說是男女賀爾蒙不同，而導致韌帶復原速度快慢落差。




高跑量真的是受傷成因嗎


不同的研究有不同的說法，每週跑步超過64公里就被認為有可能導致受傷，但是跑步的方式有很多種，有人只是每週數天輕鬆慢跑、有人有輕鬆跑也有高強度的間歇訓練，輕鬆跑給身體的壓力跟間歇跑顯然不同，雖然研究認為，高強度的練習，不會導致較高的受傷機會，但是研究歸研究，有些東西無法用科學證明，並不一定代表不存在，現在無法證明，或許未來就能確認是有差別。

高速跑步時，身體運用肌肉、落地的方式都可能會改變，對於下肢不同步部位受力理論上也會有別於輕鬆跑。如果每週同樣跑64公里，訓練的方式不同，身體承受的壓力也不同，受傷的風險似乎也會不同。因此畫了一條64公里或是112公里的線，似乎不能真正反映受傷風險的大小。

跑步每週跑量不要增加超過10%，是一直被大家掛在嘴上的硬道理，卻沒有很明確證據可以支持這樣的說法，還是要根據每個人原本的運動習慣、強度、身體狀況去做增減，有時候參加跑團、跑班、校隊訓練，為了跟上大家的進度，沒有注意到每個人都是不同的個體，應該要根據每個人的條件有不同訓練強度，而不是遵守一個沒有辦法證明的說法去進行訓練。

多數研究都是用一般市民跑者來當作研究對象，這些人要上班要練習跑步，64公里對多數人來說已經不算少，但是菁英或是進階跑者，輕鬆就可以每週破百公里的訓練量，把這些人放在同一個天秤上，似乎不怎麼合理。研究又很少有大量的資料去研究菁英及進階跑者，他們受傷風險的跑量該設在多少？




像是跑場馬拉松，菁英選手已經跑完了42公里，而賽道上多數跑者才在半馬21公里處附近，兩者單純用公里數來看受傷風險似乎並不恰當。每週不要跑超過多少公里，才比較不會受傷，雖然研究畫了一條界線出來，但是資深的跑者可能一小時輕鬆跑可以跑12公里，剛開始訓練的人卻只能7、8公里，用訓練時間及強度來看，可能又可以畫出不一樣的風險線。

跑界一直有：「減重1公斤，馬拉松快3分鐘」的江湖傳聞，這樣的說法要看身體減重是減到什麼東西，如果減少了肌肉及骨骼的重量，在跑步時沒有足夠的肌力，可以去支撐訓練的衝擊，骨頭也無法承受每一次觸地的壓力，很容易就看到骨折、骨裂的產生。

「減重1公斤，馬拉松快3分鐘」的說法，已經讓我們三不五時就可以看到亂減重的慘案，但似乎這樣的事情卻沒有因為有前車之鑑而減少，而教練也一直把這樣受傷的跑者歸類為他們個人問題。對於跑者尤其是女性，不要在賽季進行減重是需要被積極倡導的觀念。如果因而重複受傷，只會消磨這些人對於跑步的熱情，因而退出這項運動，失去鼓勵每個人出來運動的美意。


延伸閱讀






參考資料：


2021年2月15日 星期一

乳癌賀爾蒙治療（2020)





乳癌已經躍居為全世界最常見的癌症，乳癌的病人經由切片或是手術，可以得知病人的腫瘤型態，進而可以根據報告而去運用不同的藥物來治療癌症。


只要病理報告當中雌激素受體（ER）或黃體激素受體（PR）有陽性表現，病人就可以使用賀爾蒙藥物來治療。近8成的乳房病人，至少有一個受體為陽性表現，代表有8成的病患需要使用賀爾蒙相關藥物來進行治療。


病人如果腫瘤為第二型人類表皮生長因子受體（HER-2）陽性，則需要考慮使用標靶藥物治療(賀癌平、賀疾妥等)，這樣的病人約佔台灣乳癌病人25%。三陰性乳癌(沒HER-2、ER、PR表現的病人)則以化療及免疫藥物治療為主，三陰性乳癌佔約10%的台灣乳癌病患人數。單純需要賀爾蒙或化療治療的病患則約是整體乳癌的2/3。



早期乳癌不一定要化療


當病患得到乳癌後，有些病患會直接當面拒絕任何治療，有時候他們只是害怕要接受化療。隨著時代的進步，我們慢慢可以根據一些當初拒絕化療病患，長期跟有接受化療病患相互表較，而得到一些結果，並不是每個賀爾蒙陽性的病患都需要接受化療。

當腫瘤大小較小、並且沒有淋巴結轉移的早期乳癌患者，且非三陰性乳癌或HER-2陽性的乳癌患者，可以藉由ER、PR表現強弱、癌症生長指數（Ki-67）等，評估乳癌復發的風險，來決定是否接受化療。

隨著科技進步，有許多基因檢測的公司，可以分析乳癌的基因，來區分出復發風險的高低，據此來輔助病人是否需要進行化療。但是有的公司分析後只分低分險、高風險，有的還多了一個中度風險，這時候中度風險是否要進行化療就變得相當困擾，尤其基因檢測是10多萬的自費項目，卻得出跟原本檢測前一樣模糊的答案，讓臨床醫師及病人變的進退兩難。或許等基因檢測更加成熟時，這樣的困擾就會減少。




賀爾蒙陽性的病人，約略半數的病人是在發病後5年腫瘤復發，超過10年後復發的病患也不少見，這也是為何現在賀爾蒙治療從原本建議吃藥5年延長到10年的原因，可以減少病患復發的機會。


停經前後用藥大不同


19世紀末有醫師發現切除卵巢後，對於控制乳癌疾病的進展有幫助，後續接著發現，雌激素會刺激乳癌細胞的增長，因此減少雌激素產生或是阻斷雌激素跟雌激素接受體結合，就是常見治療賀爾蒙陽性乳癌的方式。

泰莫西芬(Tamoxifen)是個使用超過50年的藥物，可以提升賀爾蒙陽性乳癌患者的治療效果，不管是早期乳癌或轉移性乳癌皆可以使用。泰莫西芬可能會造成血栓形成、子宮內膜增生甚至 早期子宮內膜癌的產生，應此需要定期至婦產科追蹤檢查。

在乳癌新藥蓬勃發展之前，泰莫西芬是除了切卵巢這種激烈手段外，乳癌賀爾蒙治療的唯一選擇，從停經前到停經後的乳癌患者都證實是有效果。

停經前婦女，女性賀爾蒙的主要來源為卵巢，而停經後，女性賀爾蒙主要來自於肌肉、肝臟、脂肪、及乳癌細胞，因此在停經後的乳癌患者，發現使用芳香環轉化酶抑制劑(AI)，來抑制周邊組織產生雌激素，可以產生比泰莫西芬更好的乳癌治療效果。所以停經後的乳癌患者，可以使用AI來治療乳癌。

年紀較輕的女性乳果得到乳癌，往後復發的機率，會比停經後的患者高，因此有研究發現，讓年輕的女性使用停經針，進入停經狀態，這時候不管使用泰莫西芬或AI的治療效果都比單用泰莫西芬或AI好。而使用AI藥物加上停經針，又比泰莫西芬加上停經針治療效果更好。AI藥物本身就容易造成骨質疏鬆、關節疼痛，如果加上停經針，就要更小心骨質疏鬆的問題。




復發、轉移性乳癌


乳癌篩檢的普及、民眾健康觀念的提升，乳癌有約略8成是在早期被診斷出來，只有不到3%的病患是一開始就被診斷為第四期乳癌(晚期)，腫瘤細胞可能已經轉移到肝、肺、骨頭，治療上就會相對比較棘手。

許多病患是治療過後，乳癌復發，甚至發現有遠處器官轉移。通常復發的高峰，會發生在疾病診斷後的2-3年，如果賀爾蒙藥物只使用5年，7-8年後也會有另一個復發的高峰期。所以乳癌是需要長期服藥長期追蹤的癌症。

對於轉移性乳癌，一開始如果使用賀爾蒙藥物，治療效果不會比化療差，甚至有的研究發現還更好。因此一開始或許可以考慮先使用賀爾蒙藥物，把化療放到晚一點再看病況來使用。轉移性乳癌，賀爾蒙藥物使用上常常是多種藥物合併使用，避免腫瘤產生抗藥性而導致需要使用緩和性化學治療（Palliative chemotherapy）。

女性賀爾蒙可以藉由細胞週期激素4/6 (CDK4/6)，來增加乳癌細胞的增長速度。透過愛乳適、擊癌易(細胞週期激素4/6 抑制劑)，搭配賀爾蒙藥物，可以明顯增加疾病的控制。現在已經是晚期乳癌的標準治療之一。

法洛德(Fulvestrant)可以跟雌激素接受器結合，使雌激素無法刺激乳癌細胞增生。法洛德跟賀爾蒙藥物或CDK4/6抑制劑合併使用可以有更好的治療效果。目前法洛德為自費藥物，所以可以考慮自費使用增強療效。

癌伏妥(Everolimus)是一抑制mTOR蛋白的口服標靶藥物，愛克利( Alpelisib)為針對PIK3CA基因突變的抑制劑。癌伏妥及愛克利都可以搭配原有的賀爾蒙藥物來治療乳癌。如果賀爾蒙及針對賀爾蒙的標靶藥物治療無效，那就要考慮使用化療來控制疾病的進展。




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