朱芯儀罹患乳癌，看現今HER-2乳癌的治療

 

這幾天除了烏俄戰爭外，許多人也同時關心到，新聞報導36歲朱芯儀罹患乳癌的消息。許多人被嚇到，年紀這麼輕、也生過小孩為什麼會得到乳癌。也因為這樣的新聞產生恐荒，各大醫院的乳房門診因此人滿為患，深怕自己也是那不幸的一群人。

台灣國健署的資料，台灣約有8%的乳癌患者在40歲前發病，所以朱芯儀在40歲前得到乳癌並不罕見，每年更有約100位左右的乳癌患者是小於30歲。用10萬人口來看，確實如果有生育小孩、有餵母乳，可以降低罹患乳癌的風險，但是不代表有生產餵奶就可以對乳癌免疫。

媒體報導，朱芯儀有淋巴轉移，沒辦法清楚從新聞上得知，是乳癌第二還是第三期(仍屬於早期乳癌)，有在使用標靶藥物加上化療，還沒有接受乳癌切除手術。根據這樣的資訊，大概可以猜測她罹患的乳癌是HER-2陽性，目前在接受前導性標靶加上化學治療。

HER-2陽性早期乳癌治療

HER-2陽性只是乳癌細胞的一種分類，這類病人可能同時還為賀爾蒙表現陽性或是陰性。如果是賀爾蒙陽性，就要再加上賀爾蒙治療，如果是陰性，則是以標靶藥物及化療為主。

目前對於這類病人，可以考慮前導性標靶加上化學治療，這樣的治療可以有機會讓乳癌腫瘤縮小或是消失，淋巴結原本有轉移，也可能在手術中的冰凍切片找不到腫瘤細胞，因而有接受乳房保留手術及避免淋巴結清除手術的機會。對於病人，如果可以保留女性第二性徵，對於心理及外觀上都有所幫助，同時淋巴結保留，也可以大幅降低未來手部淋巴水腫的機會。

除了可能可以改變手術的方式外，前導性標靶加上化學治療有可能讓腫瘤細胞消失，也就是說在手術後切下來的組織，找不到癌細胞，這樣代表這些病人對於治療是非常有效，未來存活率也會比還可以找到癌細胞的病人好上不少。

前導式標靶加上化學治療，如果只用化療而沒有加上標靶藥物，只有約兩成的病人有機會找不到癌細胞，如果加上單標靶藥物（賀癌平），則可提升至４成左右的機會，如果使用雙標靶藥物（賀癌平、賀疾妥），則可能有６成的機會在前導性治療後，找不到腫瘤細胞。所以如果要獲得最好的治療，應該以化療加上雙標靶可能可以獲得最佳療效。

朱芯儀因為有證實淋巴結轉移，所以根據健保規定，賀癌平可以由健保負擔(可申請18次療程)，因此媒體上有說使用標靶藥物６萬多的資訊，可以判斷她應該是接受雙標靶藥物治療，她的主治醫師是安排６次前導性標靶加上化學治療。

標靶藥物大幅增加HER-2陽性乳癌的治癒機會，但是藥物也會帶來心臟損傷的機會，因此根據國際準則上的做法，在施打標靶藥物前，除了標準的癌症及化療檢查外，還需要有做心臟功能的檢測，來做為未來是否有心臟毒性產生的參考。

如果在接受前導性標靶加上化學治療後，完全找不到癌細胞的病人，或是一開始就進行腫瘤切除手術的病人，在手術後就繼續接受原本的單標靶或是雙標靶治療。如果是前導性標靶加上化學治療後，仍有殘存腫瘤，則應該要改使用賀癌寧藥物治療，可大幅增加純活率。

高風險病人的治療

HER-2陽性乳癌的治療，從只有化療，直到約25年前出現第一個標靶藥物，到現在主流的雙標靶藥物治療，標靶藥物不斷推陳出新，一直有標靶藥物在持續研發中。標靶藥物雖然讓HER-2陽性乳癌的病患存活率提升，但是仍然有約25%的病人未來會復發。

這些復發的病人，有不小的比例會是腦部轉移，可能跟目前標靶藥物是大分子結構，無法穿透血腦障壁(BBB)有一定關係，這些腦部轉移的病人，相對其他部位轉移對於生命的減損更大，平均存活時間只有其他部位的一半。

當發現後續病人有不小比例會復發，且可能更為嚴重，有許多研究在試圖找出降低復發的方式，可以運用在早期乳癌。但是一直都沒有相對比較好的藥物，或是藥物相互搭配得到令人滿意的成績。

近年來，有研究發現，HER-2陽性合併賀爾蒙陽性的早期乳癌病患中，如果是屬於較高風險的病人(前導性化療殘存腫瘤)，在標準HER-2陽性乳癌治療完成後，接續賀儷安 (neratinib)使用，可以降低未來復發的機率，同時也能降低未來復發是腦轉移的機率。因此針對高風險的病人(小於40歲罹患乳癌也應視為高風險)，是應該要思考是否要在標準治療後，再使用賀儷安來延長治療。

復發的治療

如果病人有復發、甚至是遠處器官轉移(肝、骨、腦、肺)，目前第一線的治療還是以雙標靶合併化療為主(可申請健保使用18個月)。萬一疾病無法得到好的控制，可能就要使用第二線的藥物。目前台灣核准的藥物為賀癌寧，並且可以申請健保使用10個月的時間。

NCCN(美國國家癌症資訊網)上的建議，目前第二線的藥物除了賀癌寧外，還有優賀德(Enhertu)這個藥物，目前優賀德使用在轉移性乳癌的數據非常漂亮，NCCN在第二線藥物的建議，是將優賀德放在賀癌寧的前面，意思是建議優先優賀德，如果沒有優賀德在來考慮使用賀癌寧。

優賀德療效非常好，甚至可以解決腦部轉移的難題，未來可能累積更多數據後，有機會提前到第一線使用，也可能可以在早期乳癌上使用。台灣可能預計2022年的第2季會上市，據傳售價可能是賀癌寧的2-3倍，是否有健保給付也是個問號。

媒體報導中，朱芯儀有表示她使用的標靶藥物要6萬多，並不便宜，這些名人可能相對一般普羅大眾，有更好的收入，都覺得有壓力，一般人事實上應該要好好規劃自己的保險，未來可能會有越來越多很好的藥物，這些好藥的研發也會造成藥物不會便宜，但是有沒有錢可以使用就是另外的一個議題了，畢竟健保不會包山包海，而癌細胞可是不會等到有便宜藥物出現的時候才轉移。

名人得乳癌，除了恐慌我們還能做什麼

不少人以為自己年輕不會得到乳癌，但朱芯儀有生過小孩、相對年輕，她得到乳癌對於很多跟她相似年紀的女性，有莫大的震撼，也因此許多從未檢查乳房的人開始去醫院安排檢查。事實上，國健署有提供每兩年45-69歲婦女的乳房攝影篩檢，但不是每個符合資格的女性都願意接受檢查。

乳癌早期發現早期治療，會有較好的療效，甚至有專家認為乳癌已經變成一種慢性病，只要定期追蹤或是服藥，而不是像過去得到癌症就跟宣判死刑一樣。甚至很乳癌第四期的病人，如果接受適當的治療，可以到處遊山玩水，外表看不出來是生重病的人。

除了國健署提供的的篩檢，像是朱芯儀的案例，就不符合國健署的篩檢標準，因此就算是年輕女性，也應該在30歲後，每年定期接受超音波檢查。根據國際多數乳房相關醫學會的建議，滿40歲的女性，也應該要在超音波外加上乳房攝影檢查。

基因、年紀、性別、初經時間、停經年紀，甚至是否能夠懷孕哺乳(有沒有遇到對的人)，都不太是我們能控制的，但是健康的飲食，不要過度飲酒，控制好體重不要肥胖，規律得運動，都可以減少罹患乳癌的風險。

現代社會比起以前相對晚婚，也較晚生育，接受化療或是賀爾蒙治療，可能會對於未來生育產生一定程度的影響，因此在被診斷為乳癌時，如果原本有生育計劃的女性，應該要去婦產科做生殖諮詢，討論是否需要凍卵，盡量保留可以讓還有生兒育女的機會。

隨著治療的進步，而健保資源有限，如果今天沒有淋巴結轉移，要使用雙標靶藥物加上化療，可能每次療程都要10萬起跳，如果有淋巴轉移，也要6萬多的費用，如果同時是賀爾蒙陽性，想要獲得最好的治療，又有一些藥物需要自費。同時年輕女性更要考慮乳房手術重建問題。未來乳癌治療存活率好不好，對於多數人來說，可能是保險有沒有保好，口袋深不深來決定，因此重新檢視保單是有需要的。

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愛美是人的天性，台灣每年有2-3千人接受隆乳手術，來獲得更美麗的身形。隆乳除了要變美，更重要的是安全，畢竟隆乳手術是讓人變得更美，但是如果因為這類非必要性手術，而產生疾病，都不是任何人所樂見的。

幾年前，有隆乳使用某廠牌絨毛面植入物，發現會因此導致淋巴癌，並且在台灣也有案例產生，雖然產品已經下架，但這些植入物仍然在這些女性的身體內，並且不是多數人都知道這樣的資訊，可能成為一個放置在身體裡的未爆彈。雖然目前認為這樣的機率並不高，但是這些植入物的安全，仍然需要更長時間的追蹤來證實。

乳癌患者乳房重建

台灣每年罹患乳癌的人數約有1萬5千人左右，一般乳癌患者會根據腫瘤大小及自身的偏好，決定要進行乳房保留手術或是乳房切除手術。如果接受乳房切除手術，則要思考是否要接受乳房重建手術，對於病患的外觀及心理層面可能都有所益處。

根據調查，歐美接受乳房切除手術的患者，約有3-4成的病患接受乳房重建手術。台灣則相對較少，約略為1成的病人接受乳房重建，比起10年前的5%左右，近年來重建手術有倍數的增長，可能跟社會風氣及醫師除了疾病外，也希望給病人更好的周邊照顧有關。

重建的方式大致分為自體組織重建，以及義乳植入物重建。自體組織最常見的，是使用乳房手術附近的擴背肌或腹部組織來進行重建，因為是自身本身的組織，基本上不會有排斥的問題，但是血流是否夠好就是成功的關鍵，如果血流差，可能就會造成重建組織壞死。

另外自體組織重建，也會產生更大的皮下傷口，造成更多的疤痕組織，也因為會破壞身體原有的平衡，對於未來的運動、活動等能力可能會造成一定程度的影響。自體組織基本上都算核心肌群，重建的病人可能會造成姿勢不良，長期會因為姿勢改變產生別的病痛。

義乳除了可以用在美容手術上，也被使用在乳癌手術後的重建上。一般義乳放在乳房組織切除後的空間較少，置放在胸大肌下是較主流的做法。義乳的材質分為絨毛面(粗糙面)及光滑面。義乳隨著科技的進步，相對過往，莢膜攣縮(石頭奶)的產生或是觸感不佳，都有明顯的進步，水滴型的義乳，更是可以讓女性的乳房外形更為自然漂亮。

義乳重建安全嗎

雖然為了重建，可能會比傳統手術使用較小的皮膚傷口，意味醫師要在較小的操作空間內完成手術，因此有人會擔心這樣的手術方式，是否會有腫瘤細胞殘存的問題?或是淋巴結清除不乾淨造成復發?根據韓國的一項超過五年的追蹤研究中，發現病人在前導性化療後，是否接受乳癌手術後重建，對於長期的存活率、局部復發率、遠處轉移，並沒有明顯的差別。因此現有的資料，可以告訴我們，乳癌手術後接受重建，是沒有太大的安全疑慮。

某廠牌絨毛面的義乳曾經因為造成淋巴癌而下市，因此是否對於乳癌病人的疾病復發會有所影響?是否對於乳癌病人的重建只能因此而使用光滑面義乳?如果相對短期的絨毛面義乳植入，就會造成淋巴癌，那在更長的時間後，是否會產生更多因為義乳植入而導致淋巴癌的病患?

乳癌的病人越來越多，需要重建的病人也會隨之成長，在現有乳癌病人可以活得更久，甚至早期乳癌可以跟一般沒有罹癌的女性，有相類似的長壽生活，乳癌越來越像慢性病的現在，一個植入物可能會在病人身體留置30-40年，甚至年輕乳癌病患，有可能會達到50年以上的時間，重建義乳材質的安全性就非常重要。

針對義乳材質的研究，目前可能只有韓國有做過相關的研究。針對近700個乳癌病患的研究發現，有4成的病患使用光滑面義乳，其他6成則使用絨毛面。在追蹤超過5年後，光滑面的病患有5個乳癌復發，絨毛面則是23個病患。

明顯發現在五年的期間內，不管是在第一第二期乳癌、或是第三期乳癌、或是賀爾蒙陽性還是陰性，使用絨毛面的病人，相對於光滑面的病人，都有明顯容易復發的跡象，局部病復發雖然發生人數有明顯高低，但是並沒有統計學上的意義。但是容易造成致命的遠處轉移，都是植入絨毛面的病人產生，而遠處轉移的現象，並沒有發生在使用光滑面的病人身上。

義乳植入物根據該研究是放在胸大肌下，就算有殘存癌細胞，也不會直接刺激而造成復發或是轉移。可能造成的原因仍然是個謎，可能的原因是，是否絨毛面的材質，會造成反覆的發炎反應，因而導致有利腫瘤細胞繁殖的環境。

我們可以怎麼選擇?

乳癌年輕化一直是現在熱門的議題，我們可以看到比以往多的30歲左右年輕乳癌病患，可以有很明確的資料顯示，越年輕的乳癌病患，會越希望或願意重建。對於這些病患不管是自己組織重建或是植入物的選擇，各種優劣點都應該要醫病雙方清楚了解。

尤其是絨毛膜面可能有較高風險造成遠處轉移，因而導致提前面臨死亡的機會，就必須要讓病人知道，雖然絨毛膜面可以有比較美觀(水滴型義乳屬於絨毛膜面)，但是有可能要承擔較高的死亡風險，美觀跟疾病治療的優先次序，應該還是要以治療為優先。

絨毛膜面植入物，只有單一研究有發現這樣的問題，目前也沒看到有其他的研究，所以就已知的訊息，雖然要小心去使用，但是對於病人，一旦疾病復發，對身體及心靈都是很大的傷害跟壓力，對於整個家庭影響也是巨大的。基於病人的利益考量，在沒有釐清為何絨毛面相對於光滑面，有較高的復發機率前，建議病人使用光滑面義乳植入，可能是比較符合醫療倫理的作法。

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長跑想跑得好 跑步經濟性就要好

 

對於熱愛長跑運動的業餘或是職業運動員，各種能讓跑步成績進步的方式，都可會樂意去嘗試，像是當碳纖維板跑鞋上市，上市初即一鞋難求。這樣的新科技出現，也確實讓大家的跑步成績有所進步。

有較高的最大攝氧量、較好的跑步經濟性、代謝能力強，可以比別人產生更多的能量，都可以對跑步成績有更好的表現。但是如果兩個最大攝氧量相當的運動員，可能會因為在跑步經濟性上的不同，而有不一樣的運動表現。

長期的跑步訓練，可以增加跑步經濟性高達15%，短期可以利用肌力訓練、間歇跑等方式來改善跑步經濟性。

為了增進跑步經濟性，市面上也出現了很多號稱可以幫助跑步經濟性的課程，像是在台灣最流行的-姿勢跑法，近年他們因為一些風波，已經不再以姿勢跑法來教學，而是重新包裝，宣稱教你跑步的技術，但是基本上是換湯不換藥，都是以姿勢跑法為訓練的核心觀念。

姿勢跑法主張，藉由改變跑步姿勢，減少身體重心的上下晃動、以及減少觸地時間，不要有推蹬、及煞車的動作，可以增進跑步經濟性，同時因為技術進步是永無止境的，因此跑步經濟性會持續長期無限的改善。

姿勢跑法因為一次改變的事情太多，有些可能真的能增進跑步經濟性，有些則否，太多的變因參雜在一起，最後不管是在運動表現或是跑步經濟性上，都無法證明是有效的，反而可能因為過多且非必要的改變，而增加受傷的風險。如果你的教練，想要教你跑步姿勢，很可能他是個江湖術士，花了時間不但不會進步，可能還讓你暴露在不必要的風險中。

有最好的跑步技術或姿勢嗎？

根據一項針對52名有長期訓練跑者的跑步姿勢分析研究，將這些跑者在不同跑步速度下的跑步姿勢，以錄影的方式記錄下來分析，發現沒有任何跑步的姿勢，在任何特定速度下，有哪個方式可以證明A跑姿比B跑姿具有跑步經濟上的優勢。

對於任何跑者現有的跑姿，都是長期累積的一個狀態，任何教練都不應該隨意去對跑者的姿勢去進行調整，而應該去讓活動度較差的跑者增加活動度、缺乏肌力的增強肌力訓練，這些基礎身體素質的訓練，跑姿可能就會因而改變。刻意去學習菁英跑者的跑步姿勢，很可能缺乏了長期的訓練以及一些身體條件，反而產生一些負面的影響。

步頻、步幅

跑步的快慢跟步頻以及步幅有著極大正相關，如果可以有高步頻加上比別人大的步幅，就可以跑得比其他人快。但是事情並非把步頻加快、步幅加大就好，較高的步頻，通常有較小的步幅，反之亦然。因此如果像是單獨把步頻拉到180下，就會犧牲步幅，並不因此會跑得更快。

每個人當下的身體狀態，基本上已經反映在步頻跟步幅上，除非去改變身體的肌力或是活動度，否則單單只是去刻意練習超過180下的步頻，反而只是浪費訓練時間，菁英選手之所以是菁英選手，是因為他們長期及完整的訓練，讓他們可以有高步頻，同時也可以擁有比一般人大的步幅，與其刻意去模仿高步頻，不如花時間去改善肌力及活動度。

一個經過長期訓練的選手，如果刻意去改變他們的步頻或是步幅3%以內，並不會去影響到他們的跑步經濟性，但是如果超過這樣的範圍，就會犧牲掉他們的跑步經濟性。同時當訓練或是比賽產生疲勞的時候，步頻就會減少，因此身體會根據當下的狀態(就算是同一天)，去改變步頻及步幅，所以對幾乎所有人，甚至是菁英選手，步頻都不是一個一成不變的常數。

垂直震幅及觸地時間

增加垂直振幅，會明顯增加耗氧量，也就是跑步經濟性會變差。同時運動員在身體處在疲憊狀態時，身體的垂直振幅便會增加，產生較差的跑步經濟性。但是只要微幅的增加垂直振幅，跑步耗氧量便會大幅增加，因此除了垂直振幅外，應該還有其他因素會影響跑步經濟性。

較低的垂直振福，相對會有較好的跑步經濟性。這可能跟身體的核心能夠穩定，讓身體的重心不會因為運動大幅改變。較低的垂直振福，可能連帶需要足夠的全身肌力，以及下肢剛性。一般而言，女性的跑步經濟性較男性差，但是在垂直振幅上，女性卻是比男性小，或許這跟女性的身高較男性矮小，以及肌力相較男性不足有關。

在台灣，多數人認為跑步觸地時間越長，對跑步的效益會越差。以目前的證據而言，觸地時間跟跑步的經濟性，並沒有一個很明確的答案，不同研究可以得到完全相反的答案。或許觸地時間真的會影響跑步經濟性，只是影響可能過小，因此得不出一個明確答案，所以一般人也無須過度去解讀或試圖去改變觸地時間。

另外，一般認為觸地時間越短，騰空時間就會越長，也能因此增加跑步經濟性，但是這樣的推論，仍然是無法得到明確的證據是證實。許多人為了減少觸地時間，因而刻意去增加步頻，就如前面所述，步頻及步幅是相互影響，為了降低觸地時間而提高步頻，步幅可能因此變小，跑步經濟性並不會因為這樣的改變而變好。

運動鞋、跑道材質

一般認為運動鞋只要越輕，跑步經濟性就會越好。但目前只能證實不要過重的跑鞋(<440g)，對於跑步經濟性就不會有明顯傷害。薄底鞋、或是沒有太好吸震效果的鞋子，會降低跑步經濟性。現在越來越厚的跑鞋，或許就是有很好避震的效果，可以將吸收的能量，轉為推進的力量，因此更為省力，也可以在相同的身體條件下，只因為換了一雙鞋，而有明顯進化的運動表現。

對於跑步經濟性而言，如果鞋子或是跑步的路面，是順應身體的壓力產生穩定微量形變，就會有較好的跑步經濟性。鞋子如果在前腳掌的部位，有很好的彈性，可以儲存彈性位能，可以讓跑者有更好的推蹬能力，或許也是許多鞋商，將碳纖維板大量放置於前足的原因。目前的高階跑鞋，多具有較厚的泡綿來提升避震效果，同時放入碳纖維板來能量使用更有效率，降低被量費的能量。

科技可以利用一些新技術，像是改變跑鞋的結構來增加跑步經濟性。跑者本身也可以透過肌力訓練，長期的跑步訓練等等來增加跑步的實力。影響跑步經濟性的原因很多，有些還有爭議，有些則是無效的練習，但這幾年來除了外在裝備的進步，對於身體素質、跑姿等等如何增進跑步經濟性，則並沒有很革命性的進展。

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持續打造更佳得跑步體質

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參考資料：

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一場沒跑好 卻是場最舒服的馬拉松-2021台北馬拉松

 

如果沒記錯的話，2020年的台北馬拉松是下著雨，當初也有抽籤抽到，但是自己覺得準備不足，雖然人也在君悅飯店裡，就這樣在隔著窗戶看著比賽起跑。上次真正肉體下去跑台北馬，已經是2014年了。那個時候還只是剛開始跑全馬的入門跑者，只記得下著雨，然後看著錶，心裡計算著，追趕著關門時間，印象中就是在關門時間前沒多久回到終點。最後那一段路只剩稀稀落落的人一起跑著，台北馬似乎也沒有回收車，當年還有朋友就被丟包在河濱公園，繼續吹著冷風淋著雨。

後來跑過一些國外的比賽，覺得9點左右的起跑時間，加上溫度多數是在攝氏10度上下，跑起來比較舒服，因此這5年來幾乎沒有印象在台灣比過全馬。這兩年因為疫情，絕大多數的人都無法出國比賽，台灣的比賽也變成是幾乎唯一選擇。在此之前，最後一次跑全馬，是2019年8月的北海道馬拉松，除了還是夏天以及傷後並未完全恢復，用了非常痛苦的5小時出頭，關門壓線時間完賽。

五月因為疫情，全台生活都大亂，不要說是比賽了，連練習跑步都變成不是那麼容易的事情。後來疫情降溫，台北馬確定能夠舉辦，多數的人，可能都是在相對準備時間不充裕的情況下訓練。但畢竟下波疫情是否會來，後續還能否有比賽很難說。所以基本上打定主意，除非有突發狀況否則就是跑到底。

訓練

疫情之初，都市裡能跑步的場館，幾乎封閉，只能在家門口跑人行道繞圈圈(GPS容易抓不準)。到底跑了多少距離及配速，都是在瞎子摸象，反正至少有在運動就好。終於到了8月中，平常習慣的訓練場地才開放，才能正式跑一些課表，知道自己真實的狀況(差到慘不忍睹)。

2018年受傷開刀後，膝蓋的狀況一直都不是很好，雖然持續肌力訓練以及打針治療，但畢竟不是受傷前的膝蓋，肌肉萎縮以及雙腳出力明顯有差距。持續治療及肌力訓練下，事實上雙腳都比受傷前還要粗壯，但是要把這些力量轉換到跑步上，以及讓潛意識放心讓受傷的左腳，去出力採地，還是有一段路要走。

2021年，事實上有感覺到打針的部分應該是要收尾了，異音及活動度也幾乎達到用侵入治療方式的極限，但因為這三年期間，除了2019年在醫師的許可下，跑了一場全馬，在比較好的狀態下，是否能夠接受相對較高強度的訓練或是比賽，仍是有疑慮的。因此打算比完賽後檢查沒問題再停止治療。

雖然月跑150-200公里以上，對於跑全馬會是比較足夠的訓練量，但是因為受傷後就很少有一個月跑超過100公里，多數都是在30-50公里之間，因此先把量慢慢提升，再利用一些運動科學的方式，在比較短的時間內，達到可以完賽的體況。之前跑的北海道馬拉松是五小時關門，因此對於台北馬的五個半小時完賽是沒有太大壓力，加上身體素質明顯是比2019年好。但可能也因為三年來跑量減少，體重也增加不少(耐力運動超級會燃脂的)。

現代很多所謂的科學化訓練，用心跳等方式監控疲勞，基於現在個人軟爛又沒有想拚成績的心態，自然去找一個符合科學但又可以有很多藉口的指標-RPE，來做為是否要變更訓練的指標。只要身體或心理累了，就繼續躺在床上，跳過課表，隔日再說，有時候一跳就是直接跳快一個禮拜，RPE真的是一個超級適合我的疲勞指標。

這次的課表，基本上以Run less,run faster的概念下去做調整，沒有像書上設定的配速那麼可怕，就以較少的天數來做質量課表，以自己能夠完成的配速當作標準，以不降低配速的情況下，逐漸增加長度。訓練的天數也從三天，慢慢拉到最後的六天。週跑量暑假的時候約為30公里，最後的60公里，再進入減量。

這樣的訓練狀況，事實上感覺還蠻不錯的，身體很少出現明顯的痠痛，也沒有甚麼過度訓練的徵兆，最後的配速，不管是間歇還是長距離，已經可以達到比受傷前慢個10秒左右的情形。對於整個課表效果是蠻滿意的。

腸胃炎攪局

當用最短的時間，經過訓練，狀態整體來說還算滿意。長距離可以訓練大致可以看出可能比賽的配速，6分速上下大概是個低標，當天狀態好一點可以再減個20秒，是頗有機會。相對北海道馬拉松的成績，如果只跟自己比較，如果能用這樣的成績完賽，是非常滿意的。

然而就在跑完最後一個長跑當天下午，準備要進入減量期，帶小孩去玩種番茄的活動，回來後覺得不太舒服，一下車直接在停車場狂吐。從那天下午一直躺到隔天早上。賽前兩天也是狂瀉肚子，又是一次腸胃炎，賽前的晚上還是有些頭痛，但是身體狀況似乎是可以跑，但是能跑多遠就沒有個底。

本身就是個容易腸胃炎的體質，一年可能會有一到兩次比較嚴重的腸胃炎，但是這次剛好就在比賽前發生，算是運氣不是很好。反正都佛系訓練了，破PB本來就不是參賽目標，如果能夠完賽就好。

EXPO的混亂

以前台灣馬拉松沒有什麼馬拉松博覽會，隨著大家出國看到國外大型比賽的博覽會，自然也會希望台灣指標性的比賽也要有。過去的比賽台北馬自然是沒有，不知道是幾年前，才開始舉辦。也因此想來看看台灣比賽舉辦的如何。

EXPO的出入口沒有很明確標示領取物資動線，雖然有小小的標示，但很容易走錯邊，一旦走錯邊就要出會場再從另一側進會場。領取物資前有通知要帶疫苗注射紀錄，台灣疫苗注射紀錄基本上都是拿黃卡，臨時現場跟你說他不看黃卡，只看健保卡。問題是你要看健保卡要不要事先跟參賽者說？再者健保卡上的貼紙很容易偽造，現場也沒有可以讀取健保雲端資料的設備，萬一沒有帶健保卡不就不能領取物資，領取物資規定有很明顯問題。

領取物資，一般國外都是號碼布幾號，就會有特定號碼區去領取，台北馬則是你去排隊，然後他們再到後面一團號碼部裡面慢慢找，是的，我們的官員又不知道在考察什麼了。真的花點小錢用郵寄就好，前面都氣飽了，誰還會想逛展場。

接近完美的賽道

台北馬以前最被人詬病的就是河濱距離太長，曾被戲稱是河濱馬。適度的跑在河濱上，可以減輕大台北的交管壓力，畢竟台灣運動風氣沒那麼高，一場馬拉松帶來的經濟效益，相較於國外城市馬，也可以忽略不記。這樣的情況下，要市民來支持這樣的小眾運動是不太可能。加上台北的路跑活動路線重複，頻率又非常高，如果我是在那些特定路段上的民眾，也會覺得擾民。

不知道是否是因為疫情，台北市政府的起跑點似乎不那麼壅擠，但還是一貫的廁所不足。反正已經預料到有這個狀況，已經都在飯店撐到最後半小時才出門，所以也不是什麼大問題。起跑區也開始學著國外，很細緻的分區來排隊等待起跑。

起跑似乎沒有過往的擁擠，但是還是無法順利找到合適的空隙，來閃過較慢的跑者。仁愛路只開放了不到一半的寬度給參賽者使用，另外一半也是空著，可能是要給半馬使用？仁愛路的比賽長度也就五公里，只要適度調整起跑間隔時間，開放全部車道給比賽的人使用，就能解決擁擠問題。擁擠的問題也是一直到離開仁愛路後才獲得改善。這時候配速還都維持在6分內，都躲在前面跑者的後面，不讓費過多的力氣變換方向。

過了五公里後，場地開闊了許多，開始能用自己輕鬆但是稍快的方式跑，從中正紀念堂沿著總統府的外圍繞了一圈，西門町、重慶路，只要學生時代有在台北市生活過的，這些地方幾乎都是滿滿的回憶，露出的北門也是相當漂亮。

接著進入很漂亮的中山北路，整個狀況說真的還不錯。過去台北馬的水站很短，大家常常要擠在一團搶水，現在雖然比起國外的大型賽事還是短了一些，但是以台灣賽事的規模，非常足夠。工作人員也會將水杯是先裝好水，疊成一層一層。不再有過去要在水站等工作人員幫忙到水的奇觀。

快到美麗華的時候，身體突然瞬間一下感覺怪怪的，但也沒有明顯什麼不舒服，配速也沒有掉。但是鑑於兩週內身體生病了兩次，立馬決定降速保平安，開啟玩樂的完賽模式，欣賞周遭跑者的奇裝異服及周圍景觀。事實上這時候也發現大腿內側有燒擋的情況，這是參加路跑比賽的第一次，可能是跑量下降加上肌力訓練大腿變粗造成的後果。

上了高架，進入了南港科學園區外圍，這裡原本是台鐵南港機廠及一些工廠所在地，經過了幾十年的努力，原本天龍國的邊陲地帶，現在變成台北另一個商業中心，幾乎快要取代世貿展場的功能。

接著進入河濱公園，約略十公里左右的距離，不算過長，在台北跑步多少都有跑過河濱的經驗，跑段河濱也不算不合理，只要不要超過一個合理的距離就好。通常超過30公里就會迎來撞牆期，覺得腿部沒力、肌肉疼痛，但這次可能因為提前降速，第一次跑全馬完全沒有撞牆的感覺，雙腳不覺得不舒服，也沒有油箱沒油的感覺。

離開了河濱，進入個人覺得台北最美的社區-民生社區，比賽也來到最後的幾公里，過了40公里，也不用再考慮是否身體能否負荷全馬的距離，就開始加速跑完最後的里程數。最後第一次跑進，重建後的台北田徑場。

台北馬心得

雖然因為一些身體狀況，決定不要在賽道上用全力嘗試，但還是比之前開刀後的第一場北海道馬拉松進步了20分鐘。終點遇到朋友，也說看起來不像是跑完一場全馬的感覺。如果身體狀況可以調整好，應該可以非常貼近2018年倫敦馬的比賽成績(相類似的天氣、不少人都被急救)。

如果撇除掉漆的EXPO，改版後的台北馬進步非常多，並不輸給許多國外的賽事，交通管制也非常好，不像以往最後衝刺階段，在光復南路上被擋下來讓行人通過的詭異狀況。或許還是要想辦法解決起跑前五公里過度壅擠，無法用大家設定配速的問題，但整體瑕不掩瑜。

跑完隔天也都沒有過往嚴重的肌肉酸痛，不良於行的狀態，當然沒有用全力跑是個原因，但我想有好的肌力訓練也是非常有幫助。這一年左右的時間，都在跟前日本奧運選手練習肌力，或許是前頂尖選手，知道我們要的不是單純肌肥大，而是要能轉化到運動表現上的訓練。

台北馬基本上雖然準備期間過短，還有需要修正的地方，但我對於目前的訓練方式是相當滿意，尤其自己可以隨時更動課表，可以即時根據工作、身體狀況做改變。未來一年應該不太會參加什麼比賽，可能就是讓自己能夠持續訓練，等年底或明年初開放國境，能夠出國再跑一場馬拉松。

延伸閱讀:

跑步到底該不該進行肌力訓練

2019北海道馬拉松

倫敦馬拉松-運動、慈善、城市觀光的融合

2021聖安東尼奧乳癌研討會心得筆記

2021聖安東尼奧乳癌研討會，因為疫情可以線上及實體進行，只要掏出口袋的信用卡，我們在16小時航程外的台灣，也能相對輕鬆地參與這一年一度的盛事。以下是我個人對於一些可能是重點議題的心得筆記。

口服選擇性雌激素受體降解劑（SERD）

現在晚期賀爾蒙陽性乳癌，以賀爾蒙藥物治療為主，Elacestrant為口服選擇性雌激素受體降解劑，目前法洛德(Faslodex)為唯一上市的SERD，在臨床使用上，確實可以讓病人或得相當不錯的療效。

Elacestrant在第三期的臨床實驗中發現（EMERALD trial），針對已經使用賀爾蒙治療過（CDK4/6 inhibitor以為基礎藥物），但是疾病仍然在持續惡化的病人，相較傳統的賀爾蒙治療，可以有多上一倍的病人病情可以獲得控制(22% vs. 9%)。

單獨使用Elacestrant就能降低死亡及疾病惡化的狀況，但是未來可能還是會需要跟CDK4/6抑制劑並用，以達到更好的療效。

Metformin對於早期賀爾蒙陽性乳癌沒有治療效果

賀爾蒙陽性乳癌的藥物，跟糖尿病的藥物，在許多治病藥物作用在同樣的途徑上，理論上可能糖尿病的藥物，可能可以用來乳癌的存活率或疾病控制。在一個3000多個乳癌且沒有糖尿病的病人，進行研究（MA.32 trial），使用Metformin這個常見的糖尿病藥物，看是否對於疾病治療有幫助。

發現Metformin相對於現有的乳癌治療，並沒有明顯的好處。但是由於一些乳癌的賀爾蒙藥物，可能會產生高血糖的狀況，Metformin或許不能幫忙控制乳癌，但是可能可以幫助這些乳癌病患的血糖控制。

賀爾蒙陽性早期乳癌，在使用停經手段下，AI 較 Tamoxifen有微幅優勢

停經前乳癌患者，在使用 AI (復乳納)或泰莫西芬（Tamoxifen），搭配停經針或是卵巢切除手術後治療3-5年後，經過約十年的追蹤，發現五年的復發率，AI比泰莫西芬少了1/3。遠處轉移的機率也是相對較低。

或許因為研究（GS2-04）只治療3-5年，因此減少復發的風險也就在前五年。如果將藥物使用的期間延長到十年，可能會有不一樣的結果。如果腋下淋巴節轉移超過四顆，AI就沒有比泰莫西芬有較好的治療效果。

Exemestane對於早期、停經前乳癌長期治療效果優於Tamoxifen

停經前賀爾蒙陽性的病人，主要的賀爾蒙藥物是以泰莫西芬（tamoxifen）為主，如果能加上停經針會有更好的治療效果。在 TEXT and SOFT trials的大型研究，分析在都使用停經處置下，分析諾曼癌素（Exemestane）比上泰莫西芬（tamoxifen），孰優孰劣。整體而言，無病存活率及復發率，諾曼癌素都優於泰莫西芬，但整體存活率沒有統計學上的差異。

對於乳癌高復發風險的病人，可能要考慮是否使用芳香酶抑製劑（例如復乳納）加上停經針。可能可以獲得最佳的治療效果。目前台灣健保對於諾曼癌素（Exemestane）的使用規範，要求要有停經狀態，且要使用泰莫西芬無效後才能使用，跟研究上所得到的發現，可能在藥物使用上會受到健保局規範而要有所調整。

化療在早期賀爾蒙陽性、停經前病人的角色

隨著賀爾蒙陽性晚期乳癌，越來越以賀爾蒙治療為主，化療的角色逐漸被設定為，好幾線賀爾蒙藥物無效後的備案，是否在早期乳癌也能在未來減少使用化療，而跟晚期乳癌一樣，以賀爾蒙藥物治療為主，且不影響到病人的疾病控制，是越來越值得討論的話題。

在 RxPONDER trial的研究中發現，化療加上賀爾蒙治療，比起只用賀爾蒙藥物治療，五年的無病存活率多上5%(iDFS:94.2% for the ET+CT group vs. 89.0% for the ET group)，在停經後的乳癌患者，有無化療則是沒有明顯的差別。

2021聖安東尼奧乳癌研討會上，則是進一步發表6年的統計資料。對於停經前的乳癌患者，無病存活率則是進一步差距加大到5.9%。6成賀爾蒙治療及8成加上化療的病人，會在兩年內停經，這些停經病人的存活率，明顯比還有月經的好。這些病人存活率的差距，是否來自於停經，還需要進一步研究，如果是如此，那就要思考，是否只使用賀爾蒙藥物治療的病人，加上停經藥物就能達到跟化療一樣的存活率。

晚期賀爾蒙陽性乳癌，偵測到基因突變，宜提早換藥

在 PADA-1的研究中，發現晚期乳癌如果開始使用AI（復乳納）加上 愛乳適（CDK4/6 inhibitor)，每兩個月監測一次基因，如果發現有 ESR1這個基因的突變，在病人疾病還沒有變差的情況下，就進行換藥-法洛德(Faslodex)，會比不換要繼續治療的病人，疾病無惡化存活（PFS)可以增加近一倍（11.9個月 vs 5.7個月）。

如果等到疾病變化後才換藥，疾病無惡化存活就減少到3.5個月。因此如果可以有基因檢測來預期目前的治療是否可能未來會沒效，因而提早變更治療的藥物，可能會對轉移性乳癌的存活時間，產生不小的改善。

Pembrolizumab對於三陰性乳癌，有顯著的治療效果

免疫療法藥物pembrolizumab(吉舒達)，在KEYNOTE-522 study (abstract GS1-01)的結果成現，對於難以治療、極易快速惡化的三陰性乳癌，在沒有遠處轉移的病人上，在診斷後先進行免疫療法後，接著街受手術切除腫瘤，並完成後續藥物既定療程，發現不管在停經前、停經後、有無淋巴轉移的病人，後續疾病復發的風險，都有明顯的降低。

這樣的結果，讓我們可以得知，在三陰性乳癌病人身上，不管是否有遠處轉移，在適當的病人身上，都應該要考慮使用免疫療法的可能，對於未來降低早期乳癌復發風險，或是晚期乳癌的存活時間，都有不小的幫助，但是口袋要有錢，要不保險金額要足夠。

延伸閱讀：

乳癌賀爾蒙治療（2020)

早期HER-2乳癌的標靶治療

乳癌前導性化療後，多久該進行手術？

淺談女性運動員營養計畫

 

女性不是身體較為嬌小的男性，受到體內賀爾蒙的週期性改變變(月經週期)，女性在不同時間點，對於燃脂的效率也會跟著改變，產生能量的速度也有所不同。訓練的計畫可能也需要隨之調整。或許受限於經費等因素，運動相關的研究，人數都相對小樣本，人數都少了，就更難把男女性分開來做特別的分析。

像是馬拉松比賽，女性就比較容易產生低血鈉，可能跟整體身材較男性小，當補給時喝下同樣分量的水後，就會產生體液過度累積的狀況。現在耐力運動的建議碳水化合物補給，是每小時90-120g，但是一般在計算代謝率，都會參考體重這個因素，因此女性的能量消耗理當比男性低，是否最佳的能量補給仍然是同樣劑量呢?

營養攝取不足

不同研究有不同的數據，但像是舉重、跆拳道等需要依體重分量級的比賽，或是像耐力運動，有些迷信體重較輕會有更好的運動表現，特別容易造成熱量攝取不足。有研究發現，高達約五成的女性運動員，會有熱量攝取不足的問題。

當女性運動員熱量攝取大於等於每公斤體重45大卡時，才能對於進行的訓練刺激產生最好效果，甚至才能對肌力訓練產生肌肥大等效果。當女性運動員熱量攝取小於等於每公斤體重30大卡時，就可能因為熱量攝取不足，造成體內賀爾蒙混亂導致月經異常。

營養攝取不足，容易讓女性運動員產生著名的〝女性運動員三重症〞，也就是熱量缺乏(體重減輕)、無月經(經期混亂)及骨折。女性荷爾蒙對於女性維持骨質密度相當重要，當因熱量攝取不足而導致賀爾蒙產生變化，也就會連帶影響骨質密度，可以說是環環相扣，而運動員又需要長期接受高強度的訓練，一旦骨質密度降低，就容易導致骨折。可以看到不少比例女性運動員有骨折的經歷。

各種原因可能導致營養攝取不足，為了控制體重而減少飲食的份量，是最常見的原因之一。這樣的狀況可能間接導致鐵質攝取不足，產生缺鐵性貧血。貧血不但影響運動表現，更會有有氧系統產生的能量不足，需要更依賴無氧系統來補足能量缺口，對於耐力運動的引響可能就會相當負面。

運動員身體處在低能量的狀態，會導致睡眠障礙、情緒不穩定、甚至降低免疫力而導致生病。同時也會因此增加受傷的機會、協調性降低、運動反應變慢等等。長期處在低能量狀態的運動員，比起正常能量狀態的運動員，運動表現可以變差近10%。如果攝取足夠的蛋白質，可能可以減少，因為熱量攝取不足所帶來的免疫力不足問題(但是根本還是應該要攝取足夠的熱量)。

為了維持身型，不管是為了外型或是運動表現而刻意控制熱量攝取，研究發現吃足夠食物的女運動員，靜止狀態的基礎代謝率反而比較高，過度限制熱量攝取的運動員，身體反而會降低基礎代謝能力。同時相較於攝取足夠熱量的運動員，比較不容易發生腸胃道不適的症狀。

女運動員該如何建立良好的飲食計畫

從營養金字塔底層檢視，營養的需求會發現首先要注意熱量、水份是否足夠，接下來看三大營養素(醣類、蛋白質、脂肪)、微量營養素(維生素、礦物質)的攝取量，再來才是訓練（比賽）前中後的補給，以及不同運動的營養需求，然後才是賀爾蒙的影響，年齡反而是相對沒那麼重要，最後才是個人化的營養計畫調整。

最基本也是最重要的，不管是女性還是男性、運動員還是一般人，三大營養素攝取充足都是最優先應該要滿足的，醣類、蛋白質、脂肪攝取足夠，人一天需要的熱量才能得到滿足，運動產生的破壞才有蛋白質能更進行修補，甚至才能去談到肌肥大等訓練效果。

微量營養素在台灣運動圈被過度放大強調，不是說微量營養素不重要，而是要建立在三大營養素攝取充足的情況下，再來思考是否需要攝取維他命、鐵劑等相對次要的營養元素，甚至才能討論是否要去使用運動增補劑，來增加運動表現，但是在台灣的運動圈，常常看到某網紅或是某明星選手使用了一些產品，就一窩蜂地去購買使用，卻忽略了地基沒打穩，吃再多的微量營養素，成效是相對有限的。

訓練前中後，要吃什麼、訓練後多久要補充什麼樣的營養素，多數還停留在過去前輩的經驗傳承，很少是根據現有的科學證據，來引導運動員該如何獲得最佳的營養補充。像是有的耐力運動網紅會教導運動前不要吃東西，以增加燃脂效率，但這樣會導致運動後必須在非常短的時間內補充碳水化合物及蛋白質，甚至能進行的運動強度也會受到限制。

女性在月經週期的不同階段，主要能量代謝的比例會受到賀爾蒙影響，而有所不同，是可以根據這樣的狀況去進行不同的調整，但是這樣的調整要非常精細，多半的形況下須要有專門運動營養師介入，才不會導致反效果。這也就是在當基礎的營養補充充足後，需要開始

針對不同運動項目、強度、訓練時間去進行個人化的調整。

肝醣超補?水分攝取?

現代耐力運動建議長時間運動，每小時攝取90克的碳水化合物，但這樣的建議，基本上是建立在男性運動員研究上。比賽前進行肝醣超補，可以達到10g/kg碳水化合物攝取的量，對於一般標準體重的女性，這樣的熱量攝取，可以達到女性一天熱量的8-9成，可能對於女運動員攝取這樣的量，是相對沉重的負擔，也容易產生腸胃道不適的症狀。

有一些較小型、針對女性耐力運動的研究，發現女性還是可以努力試看看，進行肝醣超補，因為在賽前身體儲存越多肝醣，對於比賽的成績還是有明顯的助益。比賽時攝取90克的碳水化合物，也是個努力的目標。但是稍微降低一點標準，不一定對女性運動表現產生負面影響，也可以搭配些許蛋白質，看是否能減少腸胃道的不適，更有機會接近建議的碳水化合物攝取量。

女性運動員相對於男性，因為身體體積相對嬌小，容易發生過度飲水的狀況，尤其如果進行耐力運動，完賽時間超過4小時者，風險又會增加，可能會導致低血鈉的情形。雖然多數低血鈉都不太嚴重，但是還是要有良好的飲水計畫，可以針對訓練及天氣的狀況做動態調整。

現在飲水的原則是渴了再喝，但是台灣多數時間天氣悶熱，應該要做適度在地化的飲水策略。古老的經驗告訴我們體液流失會減損運動表現，但是現在有許多研究發現，少量的體液流失並不影響運動表現。如果跑得比較慢，或許就不應該每個水站都喝水，或許改喝運動飲料也是另一種相對合適的選擇(就不用帶鹽錠啦)。

延伸閱讀:

馬拉松的第二大死因:電解質不平衡(高、低血鈉)

長跑能量補充策略(馬拉松能量膠及運動飲料運用，2019版)

馬拉松補給怎麼吃?怎麼喝?

參考資料:

Recommendations and Nutritional Considerations for Female Athletes: Health and Performance

早期乳癌不化療，還能怎麼做？

 

在原本公費下鄉的小鎮待了一陣子，沒想到該偏鄉有旅居美國的台灣人，因為罹患乳癌，因為語言不通，無法與當地醫師有良好互動，因此轉輾跟我聯繫上。沒有問過過多的私人細節，只是了解她所接受過的治療、以及醫師建議她的治療選擇。

一般認為，美國醫療水平應該是世界首屈一指的，尤其我們常常跟隨美國幾間舉世聞名的醫院、醫師所建議的方式去治療病人，不少台灣的醫師也都是到美國去進修，把更先進的醫療知識、技術帶回台灣。

然而該位女士治療方式真的令人大開眼界。在看到美國醫師發出來的病理報告，確實是鉅細靡遺，台灣在健保給付制度下，每個醫師能分給病人的時間被壓縮到極致，多數醫師無法花上半個小時來謄打一份報告(看起來那份報告長度、內容推估，不包含看病理切片的時間)。

治療過程

該位女士約略50歲，為停經前狀態，經過診斷為乳癌後，在今年的夏天在田納西州的一家醫學中心，接受了全部乳房切除手術加上前哨淋巴結切片手術。會接受全部乳房切除手術，是因為醫師認為亞洲人乳房太小，不適合保留乳房。

事實上現在放射線治療技術進步，應該要給病患全部乳房切除或是乳房部分切除加上放射線治療的選擇，後來腫瘤大小也只有約略一公分，多數亞洲人的乳房大小做乳房保留手術是沒有太大問題。該病人並沒有得到這樣選擇的機會，並且在當次手術放入義乳。

在台灣多數醫院，如果進行前哨淋巴結切片手術，多半會在當下進行冰凍化驗，請病理科醫師判斷是否有淋巴結轉移，如果有淋巴結轉移可能就要進行腋下淋巴結清除手術，雖然請病理醫師進行冰凍檢驗，需要多花約半小時的等待時間，但是可以讓病患避免事後需要二次手術。

這位病患切除乳房後，醫師切除前哨淋巴結後，就進行縫合，讓病患事後再來看化驗報告。或許美國的醫療費用昂貴，在等待冰凍化驗的過程，外科醫師及麻醉科醫師在這段時間內能進行的事情並不多，但是二次手術需要花費的手術費用跟等待半小時，那者更為有效率事實上並不太需要複雜的計算。

後來回診後，病理報告顯示前哨淋巴結有多顆轉移，於是醫師便建議二次手術切除腋下淋巴結。今年上半年，有權威乳癌治療指引建議，如果病人事先檢查，沒有發現有淋巴結轉移的跡象，則手術發現前哨淋巴結有癌細胞，進行腋下淋巴結切除或是進行手術後的放射線治療，對於長期存活率並沒有明顯差異，意思是該女士可以考慮接受放射線治療，進而避免二次手術的心理負擔。

現在癌症基因檢測盛行，乳癌也有自己相關的基因檢測，該女士也接受了基因檢測，報告表示復發風險是低度，所以不用接受化學治療。但是根據該為病人的狀況，已經確定有淋巴結轉移，表示癌細胞很有可能已經進入身體的循環系統，根據NCCN(美國國家癌症資訊網)的最新乳癌治療指引，該病患應該還是要接受化學治療加上賀爾蒙治療。

很明顯不能因為基因檢測表示是低風險，就不接受常規該有的治療，基因檢測只是在低度風險的病患身上，可以做為一個輔助工具，而不是由基因檢測的結果來套用在每個病人身上，畢竟每個病人的疾病狀況都不同。該病患卻被誤用基因檢測，被告知不需要接受化學治療。這對於該女士未來的存活率，可能會造成一定的負面影響。

如果病患的疾病是第四期，已經確定是轉移到骨、肝、腦、肺等重要器官，那確實以現有進步的藥物治療，並不一定要馬上進行化學治療，而可以使用許多賀爾蒙藥物來控制疾病，以避免化學治療帶來的副作用，可以保留到賀爾蒙治療無法控制疾病時的武器。

和該女士經過多次的討論跟解釋後，她有回去跟主治醫師討論，但是化療的選項並不被接受，而且似乎在美國，每次回診的間隔都相當長久，這次看完診後，下次再見到醫師就是數個月之後。再加上不同保險公司的限制，只能去接受特定醫師的治療，所使用的藥物也受到保險公司制約。

還能怎麼做

既然手術算是大致完成，除非要去接受腋下淋巴結清除手術，那麼手術的角色在該病患乳癌治療上，已經不再是重點。可能還是要接受放射線治療，尤其在確定前哨淋巴結有轉移的情況下，減少局部復發的風險是有其意義。主治醫師不同意讓病患接受化學治療，病患可能只能用停經針加上傳統的賀爾蒙藥物。

很多癌症治療的藥物，不少都是先在癌症第四期的病患身上使用，當獲得一定成功經驗後，就會讓早期的癌症病人去使用。CDK4/6抑制劑目前在晚期乳癌上取得相當不錯的成果，CDK4/6抑制劑會抑制細胞分裂成長，達到控制癌症的效果。

目前市面上有三種CDK4/6抑制劑被使用，也在進行早期乳癌治療效果的臨床實驗，捷癌寧（Abemaciclib）是目前唯一證明，被用在早期乳癌是有明確效果的CDK4/6抑制劑。可能實驗時間還不夠長，相信未來另外兩種CDK4/6抑制劑對於早期乳癌可能也會被證實是有效果。

對於該女士，可能可以跟主治醫師討論，在不能使用化療治療的情況下，是否要使用捷癌寧（Abemaciclib），雖然藥費可能相當昂貴，但是這是在種種諸多限制下，可能可以找到的另一種解決方案。

感謝這位病人的信任，也希望接下來她能得到合適的治療，並且抗癌成功。

延伸閱讀：

乳癌賀爾蒙治療

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